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Top Ten Topógrafos y tomógrafos

Oct 1, 2018 9:41:26 AM

El X Congreso Internacional del Hemisferio sur ALACCSA-R 2018, se llevará a cabo del 6 al 8 de septiembre de 2018 en Santiago de Chile en el hotel Sheraton San Cristobal Convention Center. 
Este artículo fue publicado en el Noticiero #27, en su edición marzo/abril de 2018 y se publica con permiso de ALACCSA-R. Para más información sobre el Noticiero visite www.alaccsa.com

En la última década han evolucionado las tecnologías tomográficas y topográficas para el análisis del segmento anterior. Se han implementado nuevos conceptos mejorando la caracterización matemática, la precisión en la toma de datos y consiguiendo optimizar nuestros resultados quirúrgicos. No obstante, sigue siendo fundamental nuestra interpretación de la medición y, sobre todo, nuestro aporte subjetivo para una correcta realización de la medida.

Comprobación del índice queratométrico con el que trabaja la máquina, habitualmente 1,3375, como hace por ejemplo Pentacam (Oculus, Wetzlar, Alemania) y IOLMaster 700 (Carl Zeiss Meditec, Gena, Alemania). En caso de utilizar otro índice distinto, debemos tener en cuenta este hecho para la utilización de la queratometría simulada (simK) en fórmulas de cálculo biométrico1. No obstante, la mayoría de los aparatos permite configurar este parámetro que además viene fijado en 1,3375.

Conocimiento de la metodología empleada por la máquina para la estimación de la potencia corneal central a efectos de cálculos biométricos y de comparación. No es lo mismo que se mida la queratometría en los 3 mm centrales mediante reflexión por anillos de Plácido, que se haga en los 4 mm centrales con imágenes de Scheimpflug. Cuando tenemos distintas fuentes queratométricas y queremos compararlas, estas deben ser al menos de la misma zona para que sea fiable e intercambiable dicha comparación2,3,4,5.

No podemos olvidarnos de la superficie ocular6. La queratometría es la fuente de error primaria en los cálculos biométricos y, potencialmente, productora de sorpresa refractiva7. De modo que la observación previa de la superficie ocular y su estado para una correcta medida queratométrica es capital. En muchos casos será necesario lubricar artificialmente la superficie ocular de nuestros pacientes para llevar a cabo una medida satisfactoria. Así como no debemos olvidarnos de recordar al paciente que parpadee durante las medidas para una correcta distribución lagrimal. Siempre es aconsejable realizar varias queratometrías/topografías/tomografías separadas en el tiempo con el mismo aparato para promediar sus valores.

Fundamental distinguir entre queratometría simulada (simK) y potencia real corneal8. La primera, es una estimación de la potencia real corneal a través de la asunción de una ratio constante entre cara anterior y posterior de la córnea de 0,822. Cualquier topógrafo/tomógrafo corneal, independientemente de la tecnología en la que esté basado, mide la simK. Sin embargo, la potencia real corneal solo se puede medir por aquellos sistemas que “lean” la cara posterior de la córnea, ya que a través de un algoritmo por trazado de rayos e índices tisulares reales obtienen la potencia refractiva real de la córnea como dioptrio.

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Los topógrafos/tomógrafos9 de última generación nos permiten tomar medidas más reales del poder total corneal para poder ajustar así de manera más eficaz nuestras cirugías premium, ya que no tomamos medidas simuladas, sino medidas reales del poder total de la córnea.

Mucho cuidado con la anatomía palpebral y del segmento anterior en general de nuestros pacientes10. Lagoftalmos, laxitudes, hipotonicidades o hipertonicidades, repliegues de los párpados, o simplemente hendiduras palpebrales pequeñas dificultarán las mediciones. Tendremos que tener especial precaución en la sujeción de los párpados de nuestros pacientes evitando presiones que pudieran alterar los resultados topográficos. Del mismo modo que prestaremos atención a las acumulaciones de lágrima en el párpado inferior.

Pterigium, leucomas corneales, depósitos subepiteliales postadenovíricos, etc., podrían influir negativamente en nuestras medidas topográficas, arrojando valores queratométricos erróneos. En estos casos, deberíamos, en la medida de lo posible, eliminar el agente causante para evitar arrastrar esas medidas erróneas a nuestros cálculos de implantación. No obstante, si la situación corneal del paciente obliga a basarnos en un dato queratométrico irregular en la zona central, no despreciaremos emplear un queratómetro Javal11 en dichas circunstancias.

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Debemos hacer especial hincapié en los pacientes intervenidos con procedimientos quirúrgicos corneales12,13: queratotomías radiales o láser excímer, ya que exigen un tratamiento diferenciado para obtener los mejores resultados en el cálculo de la potencia de la lente intraocular. En dichos casos y en relación con posibles cálculos biométricos es crucial explorar la zona central a través de herramientas como el EKR14 (Equivalent K Readings) de Pentacam (Oculus, Wetzlar, Alemania), que teniendo en cuenta la ratio posterior/anterior arroja un valor queratométrico equivalente para poder emplearlo en ciertas fórmulas de cálculo biométrico. La fórmula de Potvin-Hill15 con el mapa de distribución de potencias en 4 mm obtenido con Pentacam (Oculus, Wetzlar, Alemania) es otra herramienta muy útil para la resolución del cálculo de lente intraocular en operados de cirugía refractiva previa.

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No es baladí en estos casos utilizar el clásico queratómetro de Javal en ápex, para cotejarlo con otras medidas topográficas. Por supuesto, en el caso de cálculos tóricos se hace imprescindible la práctica de varias medidas queratométricas para buscar coincidencias.

Poner especial atención en los usuarios de lentes de contacto, ya que los modelos corneales anteriores, incluso con lentes de contacto blandas desechables, se pueden producir16. En este sentido se hace necesario discriminar entre un “corneal warpage” y una ectasia corneal haciendo diagnóstico diferencial, teniendo en cuenta la cara posterior de la córnea y el tiempo suficiente sin el uso de lentes de contacto para repetir las medidas topográficas. En este sentido, los mapas topográficos epiteliales obtenidos, por ejemplo, con RTVue OCT system (Optovue, Inc.) son una buena alternativa en estos casos17.

Ante patologías deformadoras de la córnea como los queratoconos18, se hacen muy útiles las aplicaciones de la industria en sus sistemas para discriminar estas patologías. Por ejemplo, el primer módulo de software implementado en los sistemas topográficos teniendo en cuenta la geometría de la cara posterior corneal fue el Belin-Ambrosio Enhanced Ectasia19,20 de Pentacam (Oculus,Wetzlar, Alemania), que permite hacer un despistaje del riesgo de patología ectásica corneal.
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