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Invasión intraocular de la neoplasia escamosa de la córnea y/o conjuntiva posterior a cirugía de extracción de cataratas

Jul 24, 2018 10:21:06 AM

Este artículo está basado en una conferencia del XXXIX Curso Interamericano de Oftalmología Clínica. 
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Introducción:

La neoplasia escamosa de la córnea y/o conjuntiva (NEC) implica un amplio espectro de neoplasias epiteliales de células escamosas. Incluye, displasia celular escamosa, neoplasia intraepitelial de células escamosas (NIC), y neoplasia escamosa invasiva de la córnea y / o conjuntiva (1).

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Marco teórico:

La NEC generalmente es de crecimiento lento y por lo regular sigue un patrón benigno. Sin embargo; tiene la capacidad de invadir el ojo, la órbita o incluso de hacer metástasis lejana. Estas lesiones por lo regular surgen en la zona de exposición a la luz, principalmente, dentro de la fisura palpebral, en la región del limbo esclerocorneal, aunque se pueden encontrar en cualquier parte de la conjuntiva o de la córnea. La tasa de incidencia reportada va de 0,13 a 1,9 por cada 100.000 personas, y se considera el tumor no pigmentado más común de la superficie ocular 1. Es de suma importancia entenderlo, debido a la posibilidad de volverse sintomático, causar destrucción de la superficie ocular, discapacidad visual e incluso en raras ocasiones, la muerte 2.

Por lo general, la membrana de Bowman es una gran capa que previene la invasión de células tumorales. En el caso de una variante agresiva del tumor, por ejemplo, la variante mucoepidermoide, en un paciente inmunocomprometido o posterior a una intervención quirúrgica, la membrana de Bowman puede perder la integridad y este tumor puede llegar a ser invasivo. En este artículo, describimos un caso de un NIC con crecimiento intraocular posterior a una cirugía de extracción de cataratas. Asimismo, revisamos la literatura para encontrar reportes similares de variantes no agresivas del tumor con comportamientos inusuales posterior a cirugías intraoculares. Este caso que reportamos se basa en una publicación anterior 1.

Caso 1.

Un hombre de raza blanca de 86 años con antecedentes de tabaquismo y cáncer de piel, riñón y pulmón se sometió a una cirugía de cataratas en el ojo derecho en 2009. Tres meses después de la cirugía, se observó una lesión en la región temporal en el limbo esclerocorneal en ese mismo ojo. (Figura 1). El análisis de patología reveló NIC con márgenes quirúrgicos negativos.

Después de un año, el paciente presentó una recaída que fue tratada con MMC 0.04% por tres ciclos. Cuatro años después de la facoemulsificación, el paciente consultó por una opacidad corneal que surgía de la incisión temporal de la cirugía previamente mencionada. (Figura 2). Para lo cual se le realizó una queratoplastia penetrante (QP) (Figura 3) sin complicaciones inmediatas. El análisis de patología reveló por sorpresa una neoplasia escamosa intraestromal a pesar de tener un epitelio corneal normal, que además presentaba márgenes quirúrgicos positivos (Figura 4). El paciente vino a nuestra consulta en ese momento, pero se negó a atención médica inmediata por asuntos de sus comorbilidades pulmonares. A los doce meses vuelve a consultar y se observó infiltración tumoral que sobrepasaba el tejido del huésped y se encontraba infiltrando el tejido trasplantado (Figura 5). Asimismo, se evidencia invasión estromal del tumor en la tomografía de coherencia óptica de control que se le realizó en ese momento (Figura 6). De nuevo, el paciente rechazó la intervención quirúrgica y comenzó tratamiento con interferón alfa 2b 1 mUI / ml tópico cuatro veces al día. Después de dos meses de quimioterapia tópica, se observó mejoría clínica. Tristemente, el paciente murió de insuficiencia cardiorrespiratoria secundaria a cáncer de pulmón un
mes después 1.

Revisión de la literatura de casos
clínicos similares

Realizando una búsqueda de la literatura en bases de datos encontramos reportes de múltiples casos de invasión intraocular posterior a cirugía de cataratas o incluso como expusimos, posterior a un trasplante corneal. En los casos reportados en la literatura se evidencian pacientes con edad promedio de 76.4 años de edad a los que se le realiza cirugía y meses después invasión del tumor 1, 2, 3, 4, 5.

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En la tabla adjunta (Tabla 1.) mostramos los casos reportados en la literatura incluyendo el caso comentado en este reporte.

Discusión:

La NEC, como discutimos previamente es una enfermedad neoplásica de la superficie del ojo que puede llegar a tener devastadoras consecuencias. Los factores de riesgo para desarrollar NEC son la exposición a la luz ultravioleta, el virus del papiloma humano, el tabaquismo, la inmunosupresión y el virus de la inmunodeficiencia humana. Las características que tradicionalmente auguran un peor pronóstico incluyen antecedentes de NEC, xeroderma pigmentoso 1. En este caso, nuestro paciente estaba inmunosuprimido, pero el tumor no tenía evidencia de características histológicas mucoepidermoides o variantes agresivas. Un factor que no se considera a menudo en el pronóstico y el riesgo de este tipo de pacientes es un antecedente de cirugía intraocular.

Como en el caso presentado, las opciones para el tratamiento de NEC incluyen opciones quirúrgicas y quimioterapéuticas. Desde el punto de vista quirúrgico, la técnica de escisión “sin contacto” combinada con crioterapia y alcohol absoluto es el protocolo habitual. Las opciones quimioterapéuticas para la terapia primaria o coadyuvante han ganado popularidad últimamente, el uso de interferón alfa 2b (1 MIU / ml), 5 fluorouracilo 1% y mitomicina (0,002 a 0,04%), el interferón también se ha usado como inyecciones, 3-10 MIU 6.

Un factor de suma importancia es el papel que desempeña la membrana de Bowman. La membrana de Bowman de hecho tiene un papel importante en la penetración de las células tumorales. Es una capa acelular, no regeneradora, ubicada entre la membrana basal epitelial y el estroma corneal. Está compuesto de fibras de colágeno dentro de una matriz extracelular. Esta capa forma una barrera natural para la invasión tumoral 7.

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Nuestro caso sugiere que la intervención quirúrgica, crea una vía para que las células tumorales ingresen al ojo y puede llevar a presentar riesgo elevado de invasión intraocular del tumor. Suponemos que esto permite la entrada fácil de las células tumorales a la córnea o la cámara anterior. A pesar de que sean lesiones pequeñas e intraepiteliales el manejo instrumental durante el procedimiento quirúrgico puede desplazar estas células tumorales y crear invasión intraocular 1, 7. Resumimos a través de una búsqueda bibliográfica cinco casos invasión intraocular tumoral posterior a cirugía de cataratas o cirugía de escisión de pterigio lo que añade a nuestra teoría de lo que puede suceder cuando ocurre una alteración en la continuidad de la membrana de Bowman en el contexto de NEC. 

Curiosamente, en uno de los casos encontrados en la búsqueda se ha observado que ocurre en el contexto de la melanosis adquirida primaria (MAP) 2. Se piensa que similar al NEC, cuando la MAP con atipia está presente en la región limbal la membrana de Bowman presenta un rol determinante en prevenir la invasión intraocular. Similar nuestro caso, se observó que la MAP invadía el estroma corneal cuando se proporcionaba una vía quirúrgica para estas células 2.

Conclusión

El caso expuesto y la revisión de la literatura nos recuerdan que los pacientes que se someten a un procedimiento quirúrgico ocular con células malignas en la superficie del ojo pueden tener un mayor riesgo de invasión de las células tumorales hacia el estroma corneal o a la región intraocular. Los cirujanos deben tener cuidado al realizar procedimientos quirúrgicos en cualquier paciente y realizar búsqueda exhaustiva en la superficie ocular de cualquier lesión inclusive a veces enmascarada por una pinguecula o pterigio, especialmente en pacientes con factores de riesgo, previo a someter al paciente a cualquier procedimiento quirúrgico. Asimismo, en pacientes con antecedente de neoplasia de la superficie ocular y un procedimiento quirúrgico intraocular previo, se debe sospechar invasión intraocular del tumor y tener en cuenta el riesgo que esto conlleva. Cuando  encontramos hallazgos como inflamación atípica, opacamiento corneal se debe sospechar de una neoplasia 1.

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Referencias

Murillo JC, Wu MC, Wong J, Karp CL. Intracorneal and Intraocular Invasion of Ocular Surface Squamous Neoplasia after Intraocular Surgery : Report of Two Cases and Review of the. 2017;33126:66–72. 

Colby K, Bhat P, Novais G, Jakobiec FA. Recurrent primary acquired melanosis with atypia involving a clear corneal phacoemulsification wound. Cornea. 2011;30(1):114–6. 

Stone DU, Char D, Margolis TP, Crawford JB, Margolis TP. Metaplastic Squamous Epithelial Downgrowth After Clear Corneal Cataract Surgery. Br Rep. 2006;14419:695–7. 

Balestrazzi A, Martone G, Pichierri P, Tosi GM, Caporossi A. Corneal invasion of ocular surface squamous neoplasia after clear corneal phacoemulsification: In vivo confocal microscopy analysis. J Cataract Refract Surg. 2008;34(6):1038–43. 

Rootman DB, McGowan HD, Yücel YH, Pavlin CJ, Simpson ER. Intraocular extension of conjunctival invasive squamous cell carcinoma after pterygium surgery and cataract extraction. Eye Contact Lens. 2012;38(2):133–6. 

Kiire ChA, Srinivasan S, Karp CL. Ocular surface squamous neoplasia. Nov Khirurgii. 2015;23(4):460–6. 

Lagali N, Germundsson J, Fagerholm P. The role of Bowman’s layer in corneal regeneration after phototherapeutic keratectomy: A prospective study using in vivo confocal microscopy. Investig Ophthalmol Vis Sci. 2009;50(9):4192–8. 


 

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