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Glaucoma crónico de ángulo abierto de  difícil control

Nov 2, 2018 9:54:15 AM

Dr. Hector Fernando Gómez Goyeneche , MD1
Dra. Mayerly Lopez Puerto, MD2
1. Profesor Emérito de Oftalmología,u Hospital Militar Central. Especialista en Glaucoma. Unidad Médica del Country. Bogotá, DC. Colombia
2. Médica y cirujana, Unidad Médica del Country. Bogotá, DC. Colombia
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Caso clínico

Paciente femenina de 24 años que consulta para segunda opinión por sospecha de glaucoma por hipertensión ocular, refiere cansancio visual y lagrimeo ocasional. Antecedente familiar de padre con glaucoma, personales de apnea e hipoapnea del sueño, resto de antecedentes negativos.

Examen oftalmológico

AV OD sc 20/800  Rx -6.00 -2.75 105   20/20

OI sc 20/800 Rx -9.00 -1.75 0 20/20-2

PIO 26/26 mmHG Gonioscopia: Ángulos  abiertos 4 con pigmento 2. Fundoscopia: Discos pequeños con exc 0.2, resto de examen normal.

Captura de pantalla 2018-11-02 a la(s) 8.47.51 a. m.

Diagnóstico

Sospecha de glaucoma por hipertensión ocular.

Astigmatismo miópico simple  

Seguimiento

Múltiples cambios en tratamiento médico debido a no control de la presión intraocular  y a presencia de efectos adversos.  En 2014 se realiza trabeculoplastia láser AO. En 2016, ante la evidencia de daño estructural, se reclasifica diagnóstico a glaucoma crónico de ángulo abierto y se realiza trabeculectomía + MMC OI por persistencia de elevación de PIO y no control a pesar de máxima terapia médica. Al quinto mes POP presenta signos de fibrosis de ampolla por lo que se realiza revisión con aguja de la ampolla filtrante. 

Captura de pantalla 2018-11-02 a la(s) 8.50.19 a. m.

Durante los controles mantiene presiones estables, hasta 2018 cuando presenta elevación de PIO OI que mejora con presión digital y masaje por lo que se aplica dosis de MMC subconjuntival logrando mejoría de PIO y se adicionan esteroides al manejo sin éxito, con persistencia de fibrosis de ampolla filtrante. Se realiza implante de Cypass vía gonioscópica (stand alone). Al día 13 POP del implante se evidencia cámara anterior estrecha y tubo ligeramente largo en cámara anterior por lo que se da manejo con ciclopentolato, sobrecarga hídrica y se reposiciona tubo en cámara anterior mediante paracentesis, con mejoría y permanencia de tubo en posición. Se logra estabilidad de PIO durante unos dos meses. En el último mes presenta disminución de AV y se evidencia catarata evolutiva en OI, fibrosis de ampolla filtrante y PIO en rangos de 22-34 a pesar de terapia médica máxima, por lo que se realiza manejo quirúrgico con nueva trabeculectomía+MMC.   

Discusión

El glaucoma es una de las principales causas de ceguera irreversibles en el mundo, por lo tanto es importante controlar los factores de riesgo de la enfermedad para evitar su progresión.1  Existen diferentes estrategias que buscan detectar progresión de manera temprana, entre estas se encuentran  pruebas que evalúan aspectos funcionales y estructurales que usualmente muestran daños de una manera análoga 2; sin embargo, como se evidencia en el caso clínico, no siempre existe daño estructural y funcional de una manera concomitante en las pruebas; el campo visual (24-2 y 10-2) continúa siendo normal a pesar del deterioro estructural progresivo, por lo que se hace necesario el seguimiento y valoración estricta del paciente, además de la necesidad de estandarizar conceptos en dichas pruebas 3 que aporten al diagnóstico adecuado y oportuno de glaucoma. La cirugía filtrante es el standard de oro en el tratamiento quirúrgico 4 pero la supervivencia de la ampolla filtrante depende de la cicatrización epiescleral, este proceso varía en cada persona y constituye uno de los principales retos para el adecuado control de la presión intraocular a mediano y largo plazo.  Nuevas alternativas emergen en el manejo quirúrgico como los implantes esclerales de drenaje, los MIGS 5 y los procedimientos ciclo moduladores o ciclodestructivos. Algunas veces mantener la calidad de vida se convierte en un verdadero reto en los pacientes con glaucoma ya que los casos de difícil control requieren del uso de gran parte del armamentarium para mantener la función visual a un costo razonable 6.  

Bibliografía
Quigley HA, B. A. (2006). The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol, 90(3):262-267.
Juan Gros-Otero, a. M.-M. (2015 ). Perimetric progression using the Visual Field Index and the Advanced Glaucoma Intervention Study score and its clinical correlations. J Optom. , Oct-Dec; 8(4): 232–238
Zhang X, D. A. (2017). Comparison of Glaucoma Progression Detection by Optical Coherence Tomography. American Journal of Ophthalmology.
Greslechner R, S. D. (2018). Laser Trabeculoplasty in Modern Glaucoma Therapy - a Review. Klin Monbl Augenheilkd.

Agrawal P, B. S. (2018). Systematic Literature Review of Clinical and Economic Outcomes of Micro-Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) in Primary Open-Angle Glaucoma. Ophthalmol Ther.
Society, E. G. (2017). Terminology and Guidelines for Glaucoma 4th Edition.

Topics: Revista Digital

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