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Detección y estadificación de pacientes con retinopatía diabética

May 15, 2018 12:15:58 PM

y otras patologías oftalmológicas a través de un programa de screening en telemedicina

Autores: Dra. Renata Garcia Franco, Dr. Charles Van Lansingh, Dr. Ellery López Star, Dr. Miguel Ángel Vázquez Membrillo, Dr. Hugo Valencia Santiago y Dr. Alejandro Arias Gómez.
Instituto Mexicano de Oftalmología (IMO)


La telemedicina

“Si la montaña no va a Mahoma, Mahoma va la montaña”. Este viejo dicho podría adaptarse a la época actual cambiando la última parte por: “Mahoma utiliza la tecnología para ir a la montaña sin tener que moverse de su casa” y esta variación podría describir perfectamente a la telemedicina: tecnología que permite a los doctores prestar sus servicios a pesar de las distancias. Si nos ponemos más técnicos, podríamos decir que la telemedicina es un conjunto de herramientas tecnológicas que permiten transferir información médica para el diagnóstico de enfermedades, recomendación de tratamiento y educación médica continua.

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Este intercambio, que va desde datos clínicos hasta videos e imágenes, permite a los médicos brindar una atención temprana y de mejor calidad sin importar donde se encuentren. Otro beneficio es que, al requerir menos personal administrativo y médico, permite atender a mayor número de pacientes en poco tiempo, acortar los tiempos de espera entre especialistas y aminorar de forma importante los gastos económicos que genera un centro de atención médica y su personal. 

Una de las herramientas más utilizadas es el intercambio de imágenes. Esto puede ser desde un médico haciendo interconsulta por correo con sus colegas hasta el desarrollo de sistemas y centros de lectura de imágenes (i.e fotos, ultrasonidos, radiografías etc). 

En el artículo de esta edición, el grupo de doctores, liderado por la Dra. Renata García, nos habla de MAILOR, (Mexican Advanced Imaging Laboratory For Ocular Research), un centro de lecturas de imágenes e investigación oftalmológica ubicado en la ciudad de Querétaro, México, su historia, desafíos logros e impacto en la comunidad. 

Introducción

La telemedicina (griego τελε (tele) que significa ‘distancia’ + medicina) es la prestación de servicios médicos a distancia y puede ser tan sencillo como dos médicos intercambiando opiniones respecto a un caso clínico o tan complejo como estar utilizando tecnología avanzada en informática y telecomunicaciones, o cirugías a distancia en tiempo real. De esta forma mediante estas herramientas se puede transferir información médica para el diagnóstico de enfermedades, recomendación de tratamiento y educación médica continua. 

Mediante imágenes, audio o video, o datos médicos de expedientes clínicos compartidos en tiempo de real por Internet o diferentes dispositivos electrónicos, puede ser posible la interconsulta entre especialistas. La telemedicina puede beneficiar al sistema sanitario de cualquier lugar, puede brindarse atención temprana, mejorar la calidad de atención médica, así como educar técnicos o personal de salud. 

Una de las ventajas de la telemedicina es que puede ser aplicada en cualquier lugar, con poco personal médico o administrativo y de esta forma se puede acceder a un mayor número de pacientes en poco tiempo, acortando los tiempos de espera entre especialistas y aminorando, de forma importante, los gastos económicos que genera un centro de atención médica y su personal.

Actualmente, la telemedicina comprende dos grandes áreas: la práctica clínica y la educación de la salud.

Dentro de la práctica clínica encontramos:

Telediagnosis. Es decir hacer un diagnóstico a distancia mediante imágenes, audio, que son enviadas a un especialista (Centros de lectura de imagen).

Captura de pantalla 2018-05-11 a la(s) 5.04.22 p. m.

Teleconsulta.

Seguimiento clínico a distancia.

Teleconferencias entre varios especialistas.

Almacenamiento de datos, expedientes clínicos o imagen (fotos, radiografías, ultrasonido, etc.).

Captura de pantalla 2018-05-11 a la(s) 5.04.58 p. m. 

Educación de la salud:

Clases a distancia, videoconferencias, capacitación de personal. 

Una de las herramientas más importantes en telemedicina es el uso de imágenes, de esta forma se han creado en el mundo los “centros de lectura” de imagen aplicadas a distintos métodos auxiliares de diagnóstico clínico tales como: fotos, ultrasonidos, radiografías, etc.  

El Instituto Mexicano de Oftalmología ubicado en la ciudad de Querétaro, México, ha desarrollado un centro de lectura de imagen. MAILOR (Mexican Advanced Imaging Laboratory For Ocular Research) www.mailor.mx. 

El objetivo de este centro es aplicar la telemedicina para el caso de enfermedades oculares a nivel nacional e internacional mediante imágenes de diagnóstico tales como fotos, o estudios auxiliares de diagnóstico a nivel ocular. 

De esta forma el MAILOR en México inicia sus actividades en el año 2016, su principal función es evaluar, interpretar, leer o graduar fotografías de la parte posterior del ojo (fondo de ojo), así como otros estudios auxiliares de diagnóstico ocular o modalidades de imágenes (angiografías de la retina, tomografías del nervio o de la mácula, ultrasonidos, etc.)

El centro de lectura cuenta con un espacio físico ubicado en el Instituto Mexicano de Oftalmología, en este espacio se cuenta con equipo electrónico y de telecomunicaciones de última tecnología  para operar,  así como personal entrenado en cómputo. Cuenta con oftalmólogos especialistas entrenados y certificados como lectores de imágenes en retina. 

En distintas unidades médicas al interior de la República están repartidas cámaras fotográficas portátiles para la toma de imágenes de la retina y nervio óptico sin necesidad de tocar o poner alguna gota al ojo,  de acuerdo a las necesidades de cada centro o clínica son tamizados los pacientes tanto sanos como enfermos, teniendo especial interés en aquellos con factores de riesgo para retinopatía diabética (diabetes, sobrepeso, o hipertensión arterial entre otros), el personal médico de cada unidad envía los pacientes para ser evaluados por técnicos capacitados por nuestro centro. Se toma la visión, y un cuestionario es llenado por el técnico con la información proporcionada por el paciente o por su familiar, todo esto con la  previa firma del consentimiento informado por cada paciente, se toman dos fotos por ojo, una centrada en el nervio óptico y otra en el sitio de máxima visión o mácula, en línea esta información junto con las fotos es enviada al centro de lectura mediante una plataforma especializada, estas fotos  pueden ser leídas en tiempo real o en un lapso no mayor de 24 horas, sobre todo en casos de campañas extramuros, donde la información o fotos pueden ser enviadas una vez que se tenga acceso a Internet. El 90% de las fotografías son leídas por un lector certificado, el 10% de las fotos son leídas también por un segundo lector certificado, si hay duda o discrepancia un tercer lector que en todos los casos es especialista es consultado. Algunas fotos son consideradas no graduables, ya sea por opacidad de los medios oculares o por mala técnica, esto se notifica al técnico ya sea para tomar de nuevo la foto o enviarlo a consulta oftalmológica. 

Una vez que las fotos son leídas, un reporte es expedido, en el que se especifica el diagnóstico o grado de Retinopatía Diabética, así como se emite sugerencia respecto al tiempo de la siguiente cita para tamizaje, revisión oftalmológica  o atención urgente o inmediata. 

A la fecha el centro de lectura ha evaluado más de 18 mil fotografías de pacientes mexicanos. De esta forma, en un corto tiempo es posible evaluar un número grande de pacientes, detección temprana y tratamiento oportuno, todo esto traduce una disminución importante del gasto económico para las unidades de atención al no requerir mayor personal profesional y administrativo, otra ventaja es la disminución en los tiempos de espera de pacientes a revisión por especialistas. El paciente se ve beneficiado al ser evaluado en forma “remota” desde su localidad sin necesidad de desplazarse, aminorando también los gastos personales o ausencias laborales, lo que se traduce en menor gasto y beneficio para todo el país. 

Otro de los objetivos de este centro de lectura es capacitar a otros trabajadores de la salud, para poder reproducir este modelo de atención con especial énfasis a los países en vías de desarrollo y con especial interés en la Retinopatía Diabética y Glaucoma.

Programa de screening en telemedicina

La Retinopatía Diabética es la principal causa de ceguera irreversible prevenible en personas en edad productiva 1, 2. En el año 2014, se reportaron 387 millones de personas con diabetes a nivel mundial y se pronostica un incremento a 592 millones para el año 2030. En México, la encuesta nacional de salud y nutrición (ENSANUT) la ha identificado como un problema de salud pública de alta prioridad 3. Con el aumento de pacientes con diabetes mellitus también ha aumentado el número de pacientes con Retinopatía Diabética, que se estima, supera los 93 millones de personas a nivel mundial 4, 5. 

El aumento de la carga económica generada por las secuelas de la Retinopatía Diabética ha hecho que exista mayor interés en desarrollar estrategias que contrarresten este problema de salud pública 6-8. Con el acceso generalizado a Internet, su creciente disponibilidad y la disminución de costos en el ancho de banda, la integración de la conectividad a Internet en el intercambio de información médica puede proporcionar un alto rendimiento en análisis de imágenes a distancia 9 y con esto tener un mayor alcance en el servicio de detección y referencia para tratamiento al mismo tiempo que se liberan los servicios de consulta externa, ya que los pacientes pueden ser examinados desde sus comunidades de origen y referirse para tratamiento de manera oportuna. Lo anterior permite disminuir los gastos inherentes a las complicaciones visuales de la patología de base, tanto para el sector salud como para el paciente y su familia 10.

La utilización de centros de lectura es una herramienta que se ha empleado desde hace varios años en algunas regiones del mundo y existen diversas modalidades para realizar la evaluación. La forma de evaluar las fotografías se puede ejecutar de manera manual o de forma automatizada 11, 12. 

Materiales y métodos

Estudio descriptivo de corte transversal de 9820 pacientes, evaluados entre marzo de 2016 y junio de 2017. Se obtuvieron dos fotografías de 45° del fondo de ojo en cada ojo: una centrada en la mácula y la otra en el nervio óptico mediante una cámara no midriática Pictor Plus - Volk (Foto 1, 2 y 3).  Las imágenes fueron enviadas al Mexican Advanced Imaging Laboratory for Ocular Research (MAILOR) donde fueron evaluadas de acuerdo a la ausencia o presencia y gravedad de la Retinopatía Diabética y clasificadas en proliferativa y no proliferativa, con o sin edema macular, de acuerdo a la clasificación y criterios de referencia del NHS (Sistema Nacional de Salud Inglés) modificados por el SERI (Singapore Eye Research Institute). Se excluyeron las fotografías de fondo de ojo que no tenían la calidad para hacer un diagnóstico adecuado. La calificación de las fotografías fue realizada por personal capacitado y certificado quienes emitieron un informe individualizado de cada paciente. 

Resultados

Se reclutaron pacientes de 60 clínicas y hospitales de todo México, la mayor parte de la población se concentró en la Ciudad de México (34.4%), el estado de Jalisco (18.1%) y el estado de Chiapas (17.4%).

Un total de 9820 personas participaron en el screening, la media de edad de los pacientes estudiados fue de 61.1 años (DE=12.01; rango: 18-101 años) y el 67.2% de la población eran mujeres.

Características sociodemográficas y clínicas de la población.

Se adquirieron 39280 fotografías de fondo de ojo de las cuales el 86.2% (n=33878) fueron graduables y correspondían a 16939 ojos (gráfica 2). El 11.5% (n=1125) de la población presentó hallazgos correspondientes con retinopatía diabética en por lo menos uno ojo, el 7.5% hallazgos correspondientes con degeneración macular relacionada con la edad y el 4% hallazgos correspondientes con sospecha de glaucoma. 

De los 16939 ojos estudiados el 10.3% (n=1744) presentó datos clínicos de retinopatía diabética. 

El 13.4% (n=233) de los ojos con retinopatía diabética presentaron algún grado de edema macular, de estos el 55.4% (n=129) comprometía la zona interna. El 0.2% (n=19) del total de pacientes evaluados tenían hallazgos clínicos de retinopatía diabética y desconocían hasta ese entonces padecer de diabetes mellitus. 

El 7% de los ojos evaluados (n=1189) presentaron hallazgos correspondientes con Degeneración Macular Relacionada con la Edad. La media de edad de los pacientes con este diagnóstico fue de 65 años (DE=9) y el 77% de pacientes con esta patología fueron mujeres. 

Se encontraron excavaciones del nervio óptico sospechosas de glaucoma en el 3.6% (n=609) de los ojos estudiados, la media de edad de los pacientes con este hallazgo fue de 63 años (DE=10.2) y el 65.7% de pacientes con esta característica fueron mujeres. 

Otros hallazgos identificados fueron fondo coroideo en el 0.9% (n=146) de los ojos evaluados, membranas epirretinianas en el 0.1% (n=17), persistencia de fibras nerviosas mielinizadas en 0.1% (n=14), cicatrices de retinocoroiditis por toxoplasma en el 0.06% (n=11) y un caso de desprendimiento de retina sin compromiso macular. 

Discusión 

Presentamos los resultados de 15 meses de operaciones del MAILOR (Mexican Advanced Imaging Laboratory for Ocular Research) en el screening de Retinopatía Diabética y otras patologías del fondo de ojo en México en el cual participaron 9820 pacientes. 

Las fotografías digitales de fondo de ojo tienen la ventaja de ser obtenidas a bajo costo y con pocos inconvenientes para el paciente, además de ser enviadas electrónicamente para valoración por expertos. Numerosos trabajos han demostrado que el screening oftalmológico a través de fotografías adquiridas con cámaras no midriáticas de pacientes diabéticos es una de las intervenciones en salud con mejor relación costo efectividad 13, 14, con gran sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de patologías del polo posterior. En este estudio, el 13.8% de las fotografías fueron no graduables, si bien existen reportes en los cuales el índice de fotografías no graduable es bajo (2.6%-4.6%) 15, 16, en la mayoría de estudios el promedio se encuentra entre 11% y 15% 17, 18, por tanto, consideramos que nuestro resultado es bueno. 

La prevalencia de Retinopatía Diabética, en el total de la población estudiada, fue de 11.5%, un valor inferior si se compara con otros trabajos publicados que oscilan entre el 17% y el 30% (15-19), esta diferencia importante puede deberse a que en estas publicaciones la prevalencia de Retinopatía Diabética se calculaba solamente en población diabética, mientras que en nuestro estudio había un número importante de pacientes sanos y, por tanto, el número de fondos de ojo sin hallazgos de retinopatía diabética podría ser mayor. Sin embargo, la prevalencia descrita en nuestro trabajo es comparable con la obtenida en la publicación de Polack et al.: “Rapid Assessment of Avoidable Blindness and Diabetic Retinopathy in Chiapas, Mexico” donde encontraron que la prevalencia estimada de retinopatía, maculopatía o ambas en el total de la población a la que se aplicó la encuesta (incluidos los sujetos no diabéticos) fue de 7,1% (5,3%-8,9%) 7.

Es importante mencionar que la mayoría de ojos con hallazgos de Retinopatía Diabética se encontraban en estadios leves y moderados (74.6%) lo que indica que con este tipo de programas de screening pueden detectarse de manera temprana aquellos casos que son susceptibles de manejo apropiado con el fin de evitar su progresión y disminuir la pérdida visual secundaria a las complicaciones que traen estadios tardíos de la enfermedad.

La diabetes es una enfermedad crónica con una prevalencia importante en nuestra población. El uso de telemedicina, en nuestro Instituto, contribuye a tamizar a un gran número de pacientes en un corto plazo tanto sanos como enfermos, permite tener acceso a comunidades alejadas, al evaluar estas fotos por personal capacitado y especialistas en retina se obtiene un diagnóstico oportuno. La ventaja del método de screening o tamizaje de Retinopatía Diabética es que solo serán enviados a consulta ambulatoria oftalmológica aquellos pacientes que ameriten tratamiento o  un examen oftalmológico más detallado, de esta forma la telemedicina permite descongestionar los centros de atención oftalmológica, acortar tiempo de espera en citas con especialistas y sobre todo prevenir la ceguera ofreciendo tratamiento oportuno.

Otros diagnósticos presentes en la población estudiada, teniendo en cuenta los hallazgos evidenciados en las fotografías, fueron Degeneración Macular Relacionada con la Edad y sospecha de glaucoma (prevalencia de 7% y 3.6% respectivamente). La prevalencia de estos dos diagnósticos es similar a la reportada en los diferentes estudios que es menos del 10% en cualquiera de los casos. 

Conclusión

La prevalencia de Retinopatía Diabética en la población evaluada fue similar a la reportada en estudios en los cuales se incluyen diabéticos y sanos. La mayoría de pacientes con esta patología se detectaron en fases tempranas por lo cual aumentan las probabilidades de generar acciones pertinentes para evitar la progresión de la enfermedad, reduciendo el índice de discapacidad visual secundaria. 

El screening a través de telemedicina, es un método útil debido al crecimiento en el número de pacientes diabéticos y al reducido número de oftalmólogos para su evaluación. 

Otras enfermedades del segmento posterior pueden ser identificadas en este tipo de programas en estadios tempranos facilitando así su seguimiento y tratamiento con el fin de disminuir la morbilidad secundaria a éstas. 

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