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Controversias: Catarata y Uveítis

Mar 8, 2018 9:55:15 AM

El X Congreso Internacional del Hemisferio sur ALACCSA-R 2018, se llevará a cabo del 6 al 8 de septiembre de 2018 en Santiago de Chile en el hotel Sheraton San Cristobal Convention Center. Este artículo fue publicado en el Noticiero #24, en su edición septiembre/octubre de 2017 y se publica con permiso de ALACCSA-R. Para más información sobre el Noticiero visite www.alaccsa.com 

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Introducción 

La formación de una catarata es una complicación frecuente en los pacientes con uveítis. Generalmente se debe a la inflamación y/o al uso crónico de esteroides.  La incidencia de catarata por uveítis en el adulto varía de un 57% en pacientes con pars planitis a un 78% en uveítis heterocrómica de Fuchs. 1 Cuando la catarata llega a un grado de opacidad suficiente en el cual afecta a la demanda visual del paciente la cirugía está indicada, pero siempre y cuando la inflamación intraocular se encuentre completamente controlada al menos por dos meses antes de la cirugía. Por otra parte, los pacientes con catarata secundaria a uveítis que no presentan inflamación controlada, pueden ser operados solo si cumplen con alguna de las siguientes condiciones: 1. opacidad del cristalino que interfiera con el diagnóstico y manejo del segmento posterior, 2. inflamación inducida por el cristalino como facólisis o facoanafilaxis, 3. cierre angular inducido por el cristalino (facomórfico), 4. Subluxación del cristalino. 2, 3 Este tipo de catarata, es una de las más complicadas desde el punto de vista quirúrgico, ya que el cirujano se puede enfrentar con la presencia de queratopatía en banda, opacidad corneal, bajo conteo endotelial, pupila pequeña, atrofia de iris, y/o debilidad zonular. Así mismo, existe una importante probabilidad de presentar sangrado por anormalidades vasculares y/o glaucoma pre-existente.4  La cirugía de catarata en presencia de uveítis crónica es riesgosa, ya que puede exacerbar la inflamación por medio de dos mecanismos: activando la enfermedad inflamatoria y/o desencadenando una respuesta inflamatoria propia de la cirugía.5

Con la llegada de los corticoesteroides en 1960 y el avance tecnológico de técnicas microquirúrgicas, se ha disminuido la incidencia de complicaciones intraoperatorias y posoperatorias de la cirugía de catarata en pacientes con enfermedades uveíticas.1  Todo esto sumado a entender la importancia del control total de la inflamación previo a la cirugía. 

Es de gran importancia la evaluación pre quirúrgica,oftalmológica y sistémica, debido a que la etiología y el tipo de uveítis nos darán la pauta de cómo manejar la inflamación previo a la cirugía, el curso de la enfermedad, la respuesta al tratamiento y el pronóstico visual. El pronóstico visual en pacientes con diagnóstico de uveítis heterocrómica de Fuchs generalmente es bueno, hasta un 80% con 20/40 o mejor, sin inflamación significante posoperatoria.  En cambio, los pacientes con uveítis asociada a artritis idiopática juvenil requieren un estricto control de la inflamación preoperatoria y posoperatoria.4 Hay que tener en mente que las enfermedades infecciosas como sífilis, toxoplasmosis, tuberculosis, e infecciones virales pueden reactivar un cuadro uveítico.

El cirujano tiene que saber si el paciente presenta complicaciones propias de la enfermedad inflamatoria, como edema macular quístico, cicatrización macular, atrofia del nervio óptico, neovascularización retiniana y/o coroidea, y/o glaucoma, ya que esto influye directamente en el pronóstico visual del paciente. 

El control total de la actividad inflamatoria es el paso más importante en el manejo de pacientes con cataratas uveíticas. El pronóstico visual es mejor si la inflamación está controlada, al menos dos meses previos a la cirugía de catarata.6 En nuestra experiencia nosotros utilizamos 2 a 3 meses como guía, pero creemos que la recomendación debe ser basada en la severidad de la uveítis. Por ejemplo, Matsuo T et al. en un estudio realizado en Japón, sugirió que pacientes con diagnóstico de enfermedad de Behçet deberían estar inactivos por un mínimo de 6 meses.7 En cuanto al control de la inflamación, si no hay respuesta en 2 - 4 semanas o si no existe una respuesta completa en 4 semanas a dosis altas de prednisona vía oral, el tratamiento inmunosupresor debe ser considerado como alternativa.8   Las enfermedades inflamatorias, que generalmente requieren tratamiento inmunomodulador, son la enfermedad de Behçet, escleritis necrotizante, vasculitis, enfermedad de Birdshot, panuveítis, coroiditis serpiginosa, penfigoide y oftalmia simpática.8, 9   En los casos en los que a pesar de la alta inmunosupresión,  la inflamación no logra ser controlada y la cirugía se requiere de urgencia, como por ejemplo una catarata intumescente, se recomienda administrar metilprednisolona de forma intravenosa a altas dosis previo a la intervención quirúrgica. 

Un adecuado control de la inflamación reduce el riesgo postoperatorio de edema macular quístico, opacidad capsular posterior, membrana epirretiniana, membrana pupilar y/o riesgo de recurrencia de la enfermedad, como por ejemplo en la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada, la enfermedad de Behçet, y la coriorretinopatía de Birdshot.1 La ausencia de células inflamatorias en cámara anterior y vítreo es indispensable. El flare no debe de ser utilizado como un marcador de inflamación activa. 

Se recomienda el uso de esteroides tópicos (ej. acetato de prednisolona 1%, una gota cada hora) acompañado de prednisona vía oral (1mg/kg/día) comenzando 3-4 días previos a la cirugía de catarata, realizando posteriormente reducción gradual cada 1-2 semanas de acuerdo al estado inflamatorio para evitar recurrencias inflamatorias.4, 8 Otras opciones son: metilprednisolona intravenosa, esteroide intracameral, subconjuntival, subtenoniano o intravítreo. Se sugiere trabajar en colaboración con un especialista en uveítis, internista y/o reumatólogo para llevar acabo un monitoreo estrecho.

Los pacientes con infecciones por herpes simplex, herpes zóster, o toxoplasmosis están propensos a presentar recurrencias, por lo que requieren un adecuado tratamiento profiláctico. Estudios demuestran una reactivación de retinocoroiditis por toxoplasma hasta en un 36% posterior a cirugía de catarata.1  

En cuanto a la técnica quirúrgica, ésta depende mucho de la experiencia y habilidad del cirujano. Entre menor sea el tiempo quirúrgico, el riesgo de tener inflamación es menor.  Con los últimos avances en la tecnología se ha encontrado que la cirugía por medio de facoemulsificación produce menor inflamación. En caso de presentar desprendimiento de retina o membrana epirretiniana, pueden realizarse ambas cirugías al mismo tiempo.  En caso de tener un alto riesgo de presentar inflamación posquirúrgica excesiva, se recomienda una inyección de triamcinolona intravítrea posquirúrgica. 

Un reto quirúrgico importante es el de las sinequias posteriores o anteriores. Éstas pueden ser manejadas mediante sinequiolisis con cánula y viscoelástico (de preferencia cohesivo para mantener espacios y estabilización de tejidos).  En caso de presencia de membranas pupilares, en donde el uso de una cánula no es suficiente, se puede utilizar una aguja de calibre número 27 o tijeras Vannas. Una vez liberado el iris en pacientes con pupila pequeña, se puede utilizar adrenalina 1:10 000 0.5 ml en 500 ml de solución salina balanceada con lidocaína al 1% sin conservadores intracameral. Otra opción es el uso de expansores pupilares como el de Beehler, ganchos de iris, anillo de Malyugin, o expansor Beaver-Visitec. Otro gran tema de debate es el de qué lente intraocular es mejor para pacientes con uveítis. Algunos artículos recomiendan lensectomía y vitrectomía en pacientes con diagnóstico de artritis idiopática juvenil y/o uveítis crónicas de difícil control. Una revisión de varios artículos de la base de datos de Cochrane recomienda el uso de lentes intraoculares de acrílico hidrofóbico en lugar de lentes de silicón, ya que este último tiene mayor riesgo de opacidad capsular posterior y edema macular quístico.10 Es importante tener cero tolerancia a la inflamación posoperatoria, ser agresivo con el uso de esteroides tópicos y el uso de anti-inflamatorios vía oral de acuerdo a la respuesta clínica. 

Conclusión 

La cirugía de catarata en pacientes con diagnóstico de uveítis puede llegar a tener muy buenos resultados cuando hay una buena planeación pre, intra y postoperatoria. La clave del éxito está en conocer al paciente y llevar el caso de la mano con algún experto para el control sistémico. Es muy importante tener la inflamación controlada por un mínimo de 2-3 meses previos a la cirugía, cero tolerancia a la inflamación pre y pos operatoria y no depender solo de corticoesteroides. En todo momento, es importante tener una buena comunicación con el paciente sobre el plan terapéutico y pronóstico, ya que en casos complicados es mejor dejar al paciente áfaco. En los casos en los que el paciente no responde o empeora con el tratamiento anti-inflamatorio, se deben buscar causas infecciosas de uveítis. 

Bibliografía 

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Matsuo T, Takahashi M, Inoue Y, Egi K, Kuwata Y, Yamaoka A. Ocular attacks after phacoemulsification and intraocular lens implantation in patients with Behcet disease. Ophthalmologica. 2001;215(3):179-82.

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