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Cómo la angiografía con OCT está mejorando nuestra visión de la retinopatía diabética

Aug 29, 2018 11:10:48 AM

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su producción está prohibida).

Los datos obtenidos de la angiografía tomográfica de coherencia óptica parecen correlacionarse
con el sistema tradicional de clasificación clínica de la retinopatía diabética. 

El estudio de tratamiento temprano de la retinopatía diabética (ETDRS) establece y perfecciona la graduación clínica actual de la retinopatía diabética, que los especialistas en retina utilizaban como una adaptación a la clasificación modificada de Airlie House. Los parámetros del sistema de graduación se basan, principalmente, en la identificación de algunos signos indirectos de la enfermedad microvascular isquémica, que incluye hemorragias retinales, arrosariamiento venoso, anormalidades microvasculares intrarretinales o neovascularización prerretinal.

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Sin embargo, identificar los signos indirectos de la enfermedad microvascular entraña múltiples retos para asegurar su reproducibilidad entre diferentes operadores y observadores, lo que puede producir errores en investigación o aplicaciones clínicas. El ETDRS ha intentado medir y minimizar esta variabilidad y ha encontrado que ciertas características de la examinación prueban ser más confiables que otras entre observadores independientes. 1

Esto es similar a lo que ocurrió antes del uso amplio de la tomografía de coherencia óptica para evaluar el edema macular diabético, cuando los clínicos usaron la biomicroscopía y basaron la determinación de edema macular clínicamente significativo (CSME) en el engrosamiento retinal observado y la presencia de exudados como lo define el ETDRS.

Con el advenimiento de la OCT y los medicamentos anti-VEGF, emerge una aproximación más directa. Los clínicos ahora pueden identificar fácilmente el fluido macular en sección cruzada y localizarlo en relación al centro de la fóvea. Ellos incluso pueden medir el grosor macular a las micras más cercanas y establecer fácilmente las variaciones entre visitas clínicas.

Los potentes agentes anti-VEGF permiten una terapia más flexible y feroz si los clínicos observan un empeoramiento más rápido que la rejilla o láser focal aplicado previamente. En muchas formas, la mejoría de la visualización de la microanatomía, juntamente con los rápidos avances obtenidos con el tratamiento, han obviado las mediciones indirectas del CSME como ha sido definido por el ETDRS. 

Iniciando en la OCTA para evaluar la RD

Existe ahora un cuerpo creciente de literatura que emplea la naciente angiografía con OCT (OCTA, por sus siglas en inglés) en la clasificación y el manejo de la retinopatía diabética. Implementar la OCTA para visualizar directamente la microangiografía diabética de una forma más detallada provee información adicional sobre la severidad de la retinopatía que no estaba disponible anteriormente en el esquema de clasificación definido por el ETDRS.

En el futuro, entender las aplicaciones de la información adicional que la OCTA provee podrá cambiar nuestro entendimiento de la retinopatía diabética.

Bases de la OCTA

La OCT produce imágenes en cortes transversales de tejidos retinales In vivo.

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La base original de la OCT fue la tecnología de dominio temporal que obtenía imágenes de profundidad determinada por las características de reflectividad del tejido, basándose en la técnica de interferometría. Esta aproximación toma el reflejo de luz que sale del tejido examinado y lo compara con una reflejada por un espejo de referencia. Esto puede representar la señal de interferencia en imágenes de sección cruzada del tejido examinado, una vez que la posición del espejo de referencia se mueve para detectar la luz reflejada desde varias profundidades.2

Con los avances tecnológicos como la OCT de dominio espectral y fuente de barrido o swept source, las metodologías que eliminan la necesidad para el movimiento del espejo de referencia pueden detectar las señales reflejadas de tejidos biológicos e incrementar la velocidad de adquisición. El uso de una fuente de luz con una mayor amplitud de banda en estas presentaciones mejora considerablemente la resolución axial. 

Con velocidad y resolución mejorada, ahora se pueden crear imágenes tridimensionales detalladas de los tejidos examinados, lo que permite una visualización detallada in vivo de la anatomía coroidea y retinal. Sin embargo, las imágenes producidas no diferencian entre luz estática reflejada, como aquellas provenientes de las laminaciones de la retina, comparadas con aquellas que producen una reflexión variable de la luz, como en la vasculatura retinal donde varían las configuraciones de los eritrocitos (RBC, por sus siglas en inglés) que viajan continuamente.2

Aislar y exhibir solo tejidos con reflexión variable de la luz es la base de la OCTA. Repitiendo muchos escaneos de OCT en el mismo tejido, pueden aplicarse algoritmos para aislar solo las áreas que producen una reflexión variable de la luz como aquellas producidas por el flujo continuo de RBC a través de los vasos. En la retina, la imagen adquirida aísla los vasos sanguíneos funcionales y tiene aplicación clínica cuando hay afectación de tejido vascular, como la RD, neovascularización coroidea, oclusión de la vena central de la retina, oclusión de arteria central o uveítis.2

Debido a que la nueva tecnología de OCT puede formar imágenes tridimensionales rápidamente, la aplicación de OCTA a estos escaneos nos permite entender la anatomía microvascular como nunca antes y puede mostrar la patología con mayor detalle.

Las enfermedades que antes afectaban la “circulación retinal” o la “circulación coroidea” en imágenes convencionales, ahora pueden ser mejor localizadas en el plexo superficial o capilar profundo de la retina o de la coriocapilares o los vasos más profundos de la coroides. (Figura). Recalibrando nuestra aproximación a condiciones como las de la RD y con esta información adicional, se pueden guiar futuras iniciativas de investigación.

Diabetes sin retinopatía clínicamente aparente 

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Las imágenes mejoradas de los capilares obtenidas por medio de OCTA pueden permitir la detección de RD incluso antes del inicio de signos clínicos de retinopatía diabética no proliferativa leve (NPDR) que aparezcan (Figura 2). En Japón, el Dr. Noriaki Takase y sus colegas, encontraron que la zona avascular foveal era mayor en ambos plexos capilares superficial y profundo de pacientes diabéticos sin signos clínicos de retinopatía diabética (NDR, por sus siglas en inglés), comparado con ojos no diabéticos.3 El Dr.Talisa de Carlo y colegas en el New England Eye Center de Nueva Inglaterra corroboraron estos hallazgos, corroboraron estos hallazgos, y también encontraron que la zona avascular foveal en pacientes NDR parecía estar remodelada (36 % vs. 11 %, p=0.01) y con mayores tasas de no perfusión capilar (21 % vs. 4 %, p=0.03) comparado con ojos no diabéticos.4

Otro estudio cuantificó la densidad de los vasos capilares en los plexos capilares superficial (44.35 % vs. 51.39 %, p=0.04) y profundo (31.03 % vs. 41.53 % con una, p<0.01), y demostró ser menos en ojos con NDR comparado con ojos no diabéticos.5 Además, la presión arterial sistólica y la presión de perfusión ocular se correlacionó significativamente con la densidad del plexo capilar profundo en pacientes NDR, pero no en los controles.

Los autores han sugerido que la OCTA puede ser usada en tales circunstancias para valorar el riesgo de progresión de la NDR a la RD clínica aparente, o incluso para pesquisar diabetes en pacientes al observar estas alteraciones microvasculares tempranas. 

En un estudio piloto en el que se implementó un procesamiento computarizado automatizado de imágenes de OCTA se demostró 94.3 % de precisión, 97.9 % de sensibilidad y 87 % de especificidad en la detección de RD al analizar los plexos capilares superficiales y profundos. 6 Esta aproximación puede tener implicaciones importantes en el cuidado primario y puede impulsar mayor énfasis en el cuidado preventivo.

Retinopatía diabética no proliferativa (NPDR) 

Los clínicos pueden observar las características tradiciones de la retinopatía diabética clínica aparente con excelente detalle utilizando OCTA (Figura 3). Sin embargo, la OCTA también permite la valoración de características de la RD que no eran accesibles previamente con las modalidades imagenológicas tradicionales, y con mucho más detalle. Primero, podemos examinar la perfusión retinal con mayor resolución y mejor estandarización de la que podemos con angiografía con fluoresceína. 

Esto ha permitido observaciones cuantitativas para medir la perfusión retinal que antes no era posible. Nuestro grupo en la University of Washington, liderado por el Dr. Alexander D. Lin, calculó el índice de perfusión capilar, definido como un porcentaje de cobertura de los capilares retinales funcionales en las zonas tradicionales del ETDRS. 6

Comparamos pacientes con NDR/NPDR leve con pacientes NDPR moderada/severa. Los resultados mostraron un índice de perfusión menor en todas las zonas no foveales ETDRS en el grupo con NPDR moderada/ severa, sugiriendo que existe una correlación entre la perfusión capilar y la severidad de la retinopatía diabética. 

El Dr. Kumar Sambhav y colegas en la University of Florida College of Medicine, en Jacksonville, reportaron resultados similares en un estudio cruzado que involucró 102 ojos con diagnóstico reciente de NPDR (36 NPDR leve, 21 NPDR moderada, 13 NPDR severa, y 32 con NPDR con DME) y 60 ojos control.

Ellos reportaron las siguientes medidas en la densidad de los vasos parafoveales profundos: 

• 25.23 % en NPDR leve.

• 20.16 % en NPDR moderada.

• 11.16 % en NPDR severa.

• 17.91 % en NPDR con DME.

El coeficiente de correlación de Spearman (rs) demostró una relación inversa entre densidad de vasos y severidad de la NPDR en los plexos capilares superficial
(rs -0.87, p=0.083) y profundo (rs -0.96, p=0.017).7

¿La OCT permite una clasificación
más cuantitativa?

Debido a las correlaciones observadas entre la RD clasificada clínicamente y la perfusión capilar, nos formulamos la pregunta de si el uso de OCTA permite una clasificación más cuantitativa de la RD que pueda permitir mejores predicciones en la progresión a retinopatía diabética proliferativa, progresión de la isquemia macular o respuesta a la terapia anti-VEGF.

En un estudio se observó que los ojos con mayor anormalidad y más microaneurismas en el plexo capilar profundo, además de grandes zonas foveales avasculares, tienden a responder menos a las inyecciones de anti-VEGF para el DME que sus contrapartes.8 Son necesarios más estudios para un mejor entendimiento y utilización de la información de la perfusión capilar en NPDR y, quizá, definir clasificaciones cuantitativas de la severidad basadas en imágenes de OCTA.

RD proliferativa

Como en la NPDR, el grado de perfusión capilar se ha correlacionado con el desarrollo de PDR. El Dr. Peter Nesper y colegas en Northwestern University realizaron un análisis y encontraron correlaciones lineales con el tamaño de la zona avascular foveal, densidad de vasos y porcentaje de área de no perfusión. Ellos compararon ojos con NPDR con aquellos con PDR utilizando escaneos de 3 mm por 3 mm centrados en la fóvea. 9 El Dr. de Carlo y colegas consiguieron crear montajes de imágenes (similares a aquellos en la Figura 4) utilizando 9 escaneos OCTA de 3 mm por 3 mm para observar el estado de perfusión de la periferia de la retina.10 

El futuro de la OCTA en la RD

Futuros estudios son necesarios para estandarizar y elucidar las aplicaciones de OCTA de campo amplio en RD, dado que el umbral isquémico que contribuye a la progresión de la PDR tiende a concentrarse más  en la periferia de la retina que en la mácula.

La OCTA puede formar imágenes directas de la neovascularización retinal que se origina de la falta de perfusión capilar , incluidas anormalidades microvasculares intrarretinales, neovascularización del disco y neovascularización en cualquier otro sitio (Figura 5).11 Debido a que la OCTA es un método no invasivo, y comparada con la angiografía con fluoresceína tradicional, el monitoreo de rutina de complejos neovasculares es posible ahora y puede volverse una práctica estándar, especialmente a medida que la evidencia para el tratamiento de la PDR crece con los medicamentos anti–VEGF repetidos sobre la fotocoagulación panretinal tradicional. 12–14

Finalmente, un cuerpo creciente de evidencia sugiere que la afectación ocular de la diabetes puede no estar limitada a la retina, sino que también puede afectar la vasculatura de la coroides. En un estudio que involucró 157 ojos diabéticos, el grosor coroideo evaluado con SS-OCT fue más delgado en promedio cuando se le comparó con el de 71 ojos normales.15 En otro estudio, la densidad vascular y el volumen estuvieron reducidos significativamente en la PDR comparados con NPDR en ojos control. 16

Además, el índice vascular coroideo –la relación de la coroides compuesta de un área de vasos luminales y un área coroidea total en el escaneo de OCT– ha demostrado ser menor en diabéticos comparado con controles sanos cuando se utilizan imágenes de SS-OCT.17 El Dr. Nesper y su grupo utilizaron OCTA para mostrar que la densidad de vasos de la coriocapilar fue, significativamente, menor en pacientes con PDR comparado con pacientes con NPDR y pacientes con NDR. 9

Otro estudio utilizó OCTA para observar los (VOIDS) vacíos de flujo en la coriocapilar de 108 ojos de 66 pacientes diabéticos consecutivos, en el cual los autores asociaron esto con mayor riesgo de severidad de la retinopatía diabética y con peor pronóstico visual. 18 El rol de la evaluación de la coroidopatía diabética con OCTA aún está por verse. 

Reconocimientos: Los autores reconocen con agradecimiento al laboratorio de Ruikang Wang, PhD, por sus contribuciones en las imágenes de OCTA incluidas en este artículo.
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