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Actualización en uveítis: el paradigma cambia de nuevo

Oct 17, 2018 1:12:26 PM

Acerca de los autores
El Dr. Matthew A. Powers, MD, MBA, es residente en oftalmología en el Byers Eye Institute, Stanford University School of Medicine, Palo Alto, California.
La Dr. Diana V. Do, MD, es profesora de oftalmología en Byers Eye Institute.

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Healthcare Information. Su reproducción está prohibida).

Con nuevos tratamientos a punto de ser aprobados, aquí presentamos una revisión oportuna de las estrategias de manejo.

La uveítis es causante del 10% al 15% total de los casos de ceguera en los Estados Unidos, 1  y hace parte de 30,000 nuevos casos de ceguera legal cada año. 2 La incidencia de uveítis se ha calculado de 25 a 341 casos por cada 100,000 personas por año.3-6  Entre los pacientes pediátricos, los varones se afectan de forma más frecuente que las mujeres. Sin embargo,  en los adultos el sexo femenino se afecta con mayor frecuencia que el masculino.

La incidencia de la uveítis incrementa con la edad. Entre pacientes menores de 18 años la incidencia es de aproximadamente de 31 casos por cada 100,000 personas al año -esto se cuadruplica a 133 por cada 100,000 personas al año para pacientes con edades entre 18 a 64 años, y casi se duplica a 220 por 100,000 pacientes al año en aquellos con edades de 65 años en adelante.7  Fuera de los centros de cuidado terciarios, la uveítis anterior ocupa el 92% de todos los casos.8 Hasta un 50% de los casos de uveítis pueden asociarse con enfermedad sistémica de base. 9

En esta revisión clínica, traemos un avance para los especialistas de retina, debido a que pronto puede que estén jugando un rol mayor en el manejo de la uveítis, mientras que los nuevos tratamientos farmacológicos siguen en camino a su aprobación.

Clasificación y etiología

Múltiples factores definen la uveítis. Ellos son: 10 

Localización.

Tiempo de aparición.

Duración.

Curso.

Lateralidad. 

Presencia de características granulomatosas.

Localización. La uveítis anterior, cursa con iritis e iridociclitis y es la forma más común, contando con 25% a 92% de los casos.11,12 La uveítis posterior, cursa con coroiditis, retinitis y coriorretinitis, y es la segunda más común con 5% a 38% de los casos. 13 La uveítis intermedia es la tercera más común con el 1% al 12% de los casos 2, 11 La panuveítis es la menos común, con el 1% al 9% de los casos.14

Características. La etiología de la uveítis se divide de la siguiente manera:

Idiopática.

Infecciosa.

Inflamatoria sistémica.

Reacciones de hipersensibilidad.

Síndromes uveíticos restringidos al ojo.

Más del 90% de los casos son de naturaleza no infecciosa.7 Alrededor del 9% de las causas no infecciosas en adultos son atribuibles a condiciones inmunes sistémicas. 8 
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Puntos clave

El término uveítis se refiere a cualquier inflamación de cualquier estructura del tracto uveal, incluyendo la porción anterior (iris y cuerpo ciliar), y la porción posterior (coroides). La inflamación puede localizarse de forma primaria en la úvea, o puede ser consecuencia del desbordamiento de la inflamación adyacente. La uveítis es una entidad clínica compleja compuesta de muchas enfermedades y opciones de manejo. Este artículo revisa la etiología, manejo clínico y tratamientos incluyendo terapias emergentes. Cada caso es diferente, y los clínicos deben considerar cuidadosamente esas diferencias para minimizar el riesgo de pérdida visual grave.

En los Estados Unidos, la mayoría de las causas infecciosas está disminuyendo; 14 sin embargo en muchos países desarrollados la sífilis ha tenido un incremento en su prevalencia en los últimos años.15 En la uveítis anterior, las causas más comunes son idiopáticas, espondiloartropatías seronegativas, artritis idiopática juvenil (JIA) y enfermedad herpética 16 La causa más común de uveítis posterior es la toxoplasmosis. 17 La panuveítis es típicamente idiopática o debido a sarcoidosis, mientras que la uveítis intermedia es idiopática típicamente. 12 Una lista general de etiologías aparece en la Tabla No.1

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Manejo paso uno: historia

Una historia detallada es crucial durante el manejo de la uveítis. Los componentes claves son la evaluación de los síntomas, la investigación de antecedentes médicos, sociales y/o familiares y una revisión de sistemas.

Evaluación de los síntomas.  Los síntomas solos con frecuencia pueden determinar la clasificación anatómica. Los síntomas de uveítis anterior típicamente incluyen dolor, enrojecimiento, fotofobia y visión borrosa. En un caso crónico, la uveítis anterior puede estar presente con mínimo dolor y fotofobia. La uveítis intermedia y posterior se presenta típicamente con flotadores y visión borrosa.

Indagar sobre el curso de los síntomas, lateralidad, episodios previos, respuesta al tratamiento y algún síntoma sistémico asociado.

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Historia médica y quirúrgica. Analizar cuidadosamente: 

Revisar episodios previos de trauma, a la vez que antecedentes médicos y quirúrgicos. La historia médica debe enfocarse en enfermedades sistémicas como sarcoidosis, JIA, HIV/SIDA, tuberculosis y sífilis. El uso de medicamentos puede ser importante.

Historia social. Su investigación debe enfocarse en la raza/etnia, lugar de nacimiento, historia de viajes, dieta, historia sexual e historia de uso de drogas endovenosas.

Historia familiar. Esta debe incluir historia familiar de enfermedades sistémicas u oculares, infectocontagiosas  e infecciones prenatales.

Revisión de sistemas. Este paso final puede revelar síntomas que el paciente olvidó reportar. La tabla 2 enlista ítems en los cuales se debe indagar.

Dirigiendo el examen 

Un examen oftalmológico cuidadoso ayudará a localizar la inflamación y puede proveer pistas a la etiología de la enfermedad. La presión intraocular está reducida, usualmente, en uveítis anterior aguda debido a una disfunción del cuerpo ciliar. La atrofia del cuerpo ciliar o su desprendimiento pueden ocurrir en casos crónicos, lo que puede producir hipotonía y eventualmente ptisis.

La PIO elevada puede ser el resultado de trabeculitis, un plegamiento inflamatorio de la malla trabecular, bloqueo pupilar, sinequias anteriores periféricas o la respuesta a los esteroides. La PIO elevada está particularmente asociada a uveítis anterior herpética. 16

Durante el examen debe enfocarse en las siguientes regiones natómicas:

Conjuntiva. Inspeccionar esta estructura en busca de nódulos (especialmente en sarcoidosis) o inyección ciliar (inyección perilimbar), la cual puede aparecer en uveítis anterior. Los nódulos conjuntivales pueden llevarse a biopsia en casos donde el diagnóstico es incierto.

Córnea. La córnea también puede presentar dendritas epiteliales, úlceras o inflamación estromal en la enfermedad herpética. Los precipitados queráticos  (KPs) —colección de células inflamatorias – pueden estar presentes en la superficie corneo endotelial. Ellos son típicamente blancos en apariencia temprana y luego se pueden pigmentar. La iridociclitis heterocrómica de Fuchs y la uveítis herpética pueden producir KPs fuera del triángulo de Arlt.

La queratopatía en banda puede estar también presente en uveítis crónica. La enfermedad no granulomatosa se manifestara con pequeños KPs blancos, mientras que en la uveítis granulomatosa son más prevalentes los KPs grandes con aspecto de grasa de carnero. La distinción granulomatosa puede ser útil, debido a que un número selecto de enfermedades son clasificadas como tal. Ellas incluyen TBC, enfermedad por arañazo de gato, sarcoidosis, sífilis, enfermedad de Lyme y algunos casos de uveítis herpética. 

Cámara anterior. En la cámara anterior, pueden aparecer en el humor acuoso células (leucocitos) y flare (proteínas). En casos severos, puede estar presente fibrina e Hipopión.

El flare persistente, el cual no se resuelve con tratamiento, puede verse en uveítis de larga data. La presencia de flare puede predisponer al paciente a sinequias, lo cual lleva posteriormente a un glaucoma de ángulo cerrado si se desarrolla el cierre pupilar.

Junto al iris, puede estar presente atrofia sectorial en la enfermedad herpética. En la enfermedad granulomatosa, el iris puede presentar nódulos en el borde pupilar (Koeppe), en el estroma (Busacca) o en el Angulo (Berlín).

Cristalino. Puede ocurrir formación de cataratas ya sea por inflamación sostenida o uso prolongado de corticoesteroides. Usualmente,  son de tipo subscapular posterior, pero también, pueden ser corticales.

Segmento posterior. La retina, el nervio óptico y las coroides pueden mostrar síntomas signos variables de inflamación. Puede desarrollarse edema del nervio óptico. Los vasos pueden mostrar envainamiento o hemorragias, y edema de retina o necrosis provocan blanqueamiento.

La atrofia puede desarrollarse posterior a la resolución y puede predisponer el ojo a desgarros retinales y desprendimientos. En la profundidad de la retina, pueden observarse lesiones amarillo cremoso que pueden representar infiltración coroidea. Si la membrana de Bruch está rota, se puede desarrollar neovascularización.

En el interior de la cavidad vítrea, vitritis, bolas de nieve (especialmente sugestivas de sarcoidosis y uveítis intermedia),18 fibrosis o membranas cicliticas pueden estar presentes. La localización de las células blancas en el vítreo puede ayudar a señalar la fuente de inflamación. En la iridociclitis las células se localizan más anteriormente,   mientras que en la uveítis intermedia o posterior, las células están más distribuidas o aparecen posteriormente. Ocasionalmente pueden formarse bancos de nieve por encima de la ora serrata.

Diagnóstico diferencial

La clasificación puede ayudar a acercar rápidamente el diagnóstico diferencial. Mientras muchas superposiciones ocurren, muchas etiologías están ligadas fuertemente a ciertas clases de uveítis. Por ejemplo, HLA –B27 positivo es característico de uveítis anterior aguda, mientras que la toxoplasmosis está asociada con uveítis posterior. Junto a la clasificación de la uveítis, otras pistas importantes al diagnóstico diferencial incluyen la etnia y antecedentes de exposición. La Tabla 1 provee un desglose de las clasificaciones y sus diferenciales asociados con hallazgos sistémicos.

Pruebas de laboratorio e imágenes

Pruebas de laboratorio. Pruebas a la medida de acuerdo a la situación clínica. La mayoría de los casos de uveítis anterior no granulomatosa unilateral no necesitan rutina de laboratorio. Situaciones más complejas pueden requerir exámenes a la medida del paciente. La tabla 3 enlista los test de laboratorio recomendados para las diferentes etiologías sospechosas de uveítis.

La forma más apropiada de aprovechar las pruebas de laboratorio es hacer diagnósticos diferenciales y personalizar la prueba de acuerdo a esto. Sin embargo, casi cualquier panel de uveítis debe incluir pruebas para sífilis, sarcoidosis y TB. 16

Imágenes. Las pruebas pueden incluir además tomografía de coherencia óptica para evaluar la presencia de edema macular cistoide y el grosor coroideo si la técnica de imagen de profundidad mejorada está disponible (Figura 1); angiografía fluoresceína para evaluar las fugas vascular y los desprendimientos de retina serosos; y ultrasonografía para evaluar escleritis posterior. Otra opción es la oftalmoscopia de escaneo láser. (Figura 2).

Las imágenes sistémicas, como los rayos X de tórax y TAC, pueden ser útiles cuando se sospecha sarcoidosis. En casos de falta de respuesta al tratamiento o en donde se sospechan causas infecciosas o neoplásicas, la vitrectomía diagnóstica o la biopsia coriorretinal puede ayudar a incrementar el diagnóstico en gran manera.

Tratamiento para la uveítis

La meta primaria en el tratamiento de la uveítis es reducir la inflamación y preservar la visión. Esto con frecuencia requiere tanto agentes antimicrobianos como inmunomoduladores.

Corticoesteroides. Estos agentes son la terapia de primera línea en la mayoría de los casos de uveítis no infecciosa, especialmente útiles en uveítis anterior.

La regla de oro es usar el más seguro y más potente de los agentes (Tabla 4). La mayoría de los clínicos inician con acetato de prednisolona. Debe evaluarse la IOP en cualquier paciente utilizando esteroides tópicos por al menos dos semanas después del inicio del esteroide. Monitorear cualquier paciente con una historia de respuesta a esteroides muy de cerca.

Alternativas a los esteroides tópicos. Para pacientes que no pueden tolerar los esteroides tópicos, es posible inyectar triamcinolona en el espacio sub- Tenon. Esto puede hacerse mensual y disminuir con la respuesta del paciente. La triamcinolona también puede administrarse intravítrea y debe durar semanas a meses. 

Otra opción intravítrea es el implante degradable de Dexametasona (Ozurdex, Allergan), el cual dura de uno a tres meses. Un dispositivo de liberación sostenida de acetonido de fluorocinolona (Retisert, Bausch + Lomb) puede suturarse a la pars plana; dura de 2.5 a tres años.

En casos que involucren inflamación anterior, un ciclopléjico también prevendría el espasmo ciliar y ayudará a aminorar la fotofobia. En adición el movimiento y la profundización del iris ayudan a prevenir la formación de sinequias anteriores y posteriores.

 Corticosteroides sistémicos. La uveítis severa de cualquier localización o la uveítis posterior pueden ameritar corticosteroides orales o endovenosos. La dosis típica de prednisona oral es de 1 mg/kg (máximo 60 mg/día), mientras que la metilprednisolona endovenosa comienza a 1 gr/ día por tres días y luego es continuada por prednisona oral.

Cualquier paciente con más de dos semanas de esteroides sistémicos requiere su disminución. Los pacientes nunca deben usar una dosis mayor a 7.5 a 10 mg por día de forma crónica. Los pacientes con terapia a largo plazo deben recibir suplementos con vitamina D y calcio.

Agentes inmunomoduladores.  Si los corticosteroides no logran el control, los agentes inmunomoduladores son una opción. Localmente, el sirolimus se muestra prometedor como una terapia de intravítreos bimensual. La data en fase I demostró buen control, y el estudio SAVE arrojó que reduce la turbidez vítrea y la necesidad de terapia con corticoides. El estudio SAKURA demostró que el sirolimus reduce la inflamación ocular y la probabilidad de reducir los esteroides. 19–21

Terapia sistémica 

Si el control inmunomodulatorio local es inadecuado, el paciente puede necesitar tratamiento sistémico. Los clínicos que no están cómodos utilizando estos medicamentos deben referir al paciente a un especialista en uveítis o reumatólogo. Existen datos limitados, y la mayoría de los proveedores basará la elección del medicamento en la familiaridad con el mismo perfil de efectos adversos y comorbilidades. 

Antimetabolitos. Estos agentes incluyen metotrexato, micofenolato y azatioprina. Si se necesita mayor control, otros antimetabolitos o drogas de otra clase pueden agregarse. El Adalimumab (Humira, Abbvie), un inhibidor biológico del factor de necrosis tumoral alfa, está aprobado para las uveítis no infecciosas, intermedia, posterior y panuveítis.22 

Agentes alquilantes. Si una combinación de clases no puede controlar la enfermedad, puede ser necesario un agente alquilante. Esta clase conlleva a muchos efectos adversos significativos a saber cómo el riesgo de esterilidad, supresión de la médula ósea y aumento en el riesgo de malignidad.

Pronóstico visual

El pronóstico visual para uveítis varía ampliamente basado en su localización. Las probabilidades de disminución de un 25% en la agudeza visual, basada en la localización son los siguientes: 23

Uveítis anterior, 1% a 4%.

Uveítis posterior, 43%.

Uveítis Intermedia, 66%.

Panuveítis, 40%.

El edema macular cistoide (CME) seguido de cataratas y glaucoma causa discapacidad visual y ceguera en un 35% de los pacientes 9, 24 

A pesar de que el especialista maneje la terapia médica, el oftalmólogo juega un papel vital en el monitoreo de estos pacientes tratando las complicaciones oculares como la hipertensión ocular, el CME, desprendimientos de retina, hipotonía y membranas cicliticas. 

Los clínicos que consideran cuidadosamente los síntomas y signos que se presentan en la uveítis, hallazgos en la examinación, diagnóstico diferencial y opciones de tratamiento, están bien posicionados para manejar adecuadamente la enfermedad y preservar la visión. 

Incluso con buen control. Ambos, los pacientes y los médicos deben permanecer atentos por recurrencias para prevenir el daño irreversible. Debido a la expansión del arsenal en opciones terapéuticas, muchos pacientes con uveítis pueden lograr un excelente control de la inflamación y tener efectos adversos oculares y sistémicos mínimos.

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