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Manejando el glaucoma con estructura y función

Nov 9, 2017 11:34:49 AM

Aprender las ventajas y desventajas de las tomografías de coherencia óptica y de los campos visuales, permite seguir la progresión de una manera mucho más efectiva.

El manejo efectivo del glaucoma depende de contar con la información precisa, tanto sobre el estado actual del paciente, como de su riesgo de progresión. Para evaluar estos factores, los médicos siempre han confiado en las pruebas de función, tales como: campos visuales, estereofotografías y, más recientemente, tecnologías como la tomografía de coherencia óptica que nos permiten cuantificar los componentes estructurales del ojo.

La tomografía de coherencia óptica, en particular, ha evolucionado rápidamente; hemos visto una mejora en la resolución y la velocidad, y en los algoritmos que aíslan a las capas de la retina. Ahora, podemos obtener mediciones confiables del espesor de la capa de fibras nerviosas, mejor información topográfica sobre la cabeza del nervio óptico y buena información acerca del daño macular. Pero a pesar de la disponibilidad de esta tecnología, en la mayoría de las prácticas, los médicos todavía se encuentran frecuentemente confundidos acerca de cómo incorporar la información proporcionada por la tomografía de coherencia óptica en la práctica clínica. Parte de la razón para esto, es que la combinación de la información estructural con la funcional puede representar un reto.

Diferentes ventajas

Los análisis estructurales como los de tomografía de coherencia óptica y las pruebas funcionales, como los campos visuales, funcionan mejor y proporcionan más información útil en las diferentes etapas de la enfermedad. Al mismo tiempo, son complementarios y en muchos sentidos, cada una compensa las debilidades de la otra tecnología.

Por ejemplo, los campos visuales, generalmente, se desempeñan pobremente al detectar daños prematuros en el glaucoma. Es común ver que los pacientes desarrollan una pérdida substancial de tejido nervioso, mientras sus campos visuales permanecen estadísticamente, dentro de los límites normales. Dado que los campos visuales tienden a subestimar la cantidad de daño neuronal durante las primeras etapas de la enfermedad, también tienden a subestimar la tasa de progresión que puede estar ocurriendo. Esto puede producir la impresión errónea de que el paciente está progresando en forma relativamente lenta, cuando en realidad puede estar progresando muy rápidamente.

Por otro lado, en las primeras etapas de la enfermedad, generalmente se puede obtener una buena evaluación de los daños estructurales, mediante la tomografía de coherencia óptica. Como resultado, también se pueden medir las tasas prematuras de cambio con más precisión con la tomografía de coherencia óptica, alertando sobre la progresión en un momento en que los campos visuales tienden a mostrar poco daño. Pero al igual que los campos visuales, la tomografía de coherencia óptica tiene sus limitaciones; a medida que la enfermedad avanza, la tomografía de coherencia óptica se vuelve ineficaz. Tiene el problema del efecto suelo; una vez que el daño glaucomatoso alcanza cierto punto, la tomografía de coherencia óptica no puede detectar ningún daño adicional o progresión1

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El resultado es que existe una especie de relación inversa entre la eficacia de la estructura y función, en la detección de cambios, ligada a la gravedad de la enfermedad. En las etapas iniciales de la enfermedad, los campos visuales, generalmente, tienden a subestimar la tasa de progresión, así que se tiene que confiar más en la tomografía de coherencia óptica. Pero posteriormente, la tomografía de coherencia óptica comienza a fallar debido al efecto suelo, así que se tendrá que confiar más en los campos visuales. Sin embargo, es difícil determinar el punto exacto en el cual una prueba podría resultar mejor que la otra para la supervisión de un paciente específico. Es por esto que realmente se necesita combinar estos dos enfoques, de manera que se pueda evaluar la progresión y medir las tasas de cambio a través de todas las etapas de la enfermedad. Si se confía en la información funcional, proporcionada por los campos visuales o por, solamente, la tomografía de coherencia óptica no se detectarían todos los pacientes que están progresando.

A un nivel práctico, esto significa cambiar su enfoque, dependiendo de la etapa de la enfermedad en cada paciente. En las fases iniciales de la enfermedad, antes de que el paciente tenga establecido claramente una pérdida del campo visual, los campos visuales frecuentemente faltarán en la detección de la progresión y subestimarán la tasa de pérdida neuronal. En ese punto de la enfermedad, es necesario basarse más en una herramienta para la evaluación del espesor de la capa de fibras nerviosas, como la tomografía de coherencia óptica. En las primeras etapas de la enfermedad, se deben realizar estas exploraciones a lo largo del tiempo y en busca de la tasa de cambio. Si la tasa de cambio es rápida, esto podría significar que el paciente corre grave riesgo de futuros problemas.

Los análisis estructurales como los de tomografía de coherencia óptica y las pruebas funcionales, como los campos visuales, funcionan mejor y proporcionan más información útil en las diferentes etapas de la enfermedad. 

De hecho, hemos demostrado en una serie de estudios que estas tasas de cambio, medidas con tomografía de coherencia óptica, son realmente predictivas de futuras pérdidas en el campo visual.2-4 También hemos demostrado que son predictivas de deterioro funcional, tal como informaron los pacientes sobre discapacidad y dificultad para realizar las tareas cotidianas.5 Demostramos que si aparece progresión en estas mediciones estructurales se incrementa la posibilidad de que se informe sobre una disminución en la calidad de vida a lo largo del tiempo. En otras palabras, lo que se está midiendo en la tomografía de coherencia óptica tiene relevancia clínica y es importante para el paciente.

Sin embargo, cuando se llega a etapas desde moderadas, hasta más avanzadas de la enfermedad, la tomografía de coherencia óptica mostrará probablemente un mal rendimiento en términos de la medición de las tasas de progresión. Así que, una vez que el paciente tenga un defecto del campo visual, se debe prestar mucha atención a las tasas de pérdida del campo visual. Desde ese punto en adelante, un campo visual probablemente proporcionará más información que la tomografía de coherencia óptica.

Simplificando la combinación

Desafortunadamente, combinar la información estructural y funcional, puede ser más fácil de decir qué hacer. Los médicos se ven a menudo muy confundidos acerca de cómo integrar la información de un campo visual y de un examen de tomografía de coherencia óptica, que a menudo están en desacuerdo. Además, incluso si un médico entiende que la tomografía de coherencia óptica es una herramienta más eficaz en las primeras fases de la enfermedad, mientras que los campos visuales son mejores a finales de la enfermedad, puede no estar claro de cómo podrían los datos de cada prueba ser ponderados en cualquier punto dado de la enfermedad.

Nuestro grupo ha estado trabajando con el fin de encontrar una forma sencilla de combinar estos tipos de información durante muchos años. Publicamos, inicialmente, algunos enfoques que van a permitir que los resultados de una prueba influyan en la interpretación de la otra. Más recientemente, hemos venido desarrollando un índice único que combina los dos tipos de información, traduciendo los resultados de ambas pruebas en una sola unidad común.6,7 Esto va a proporcionar a los médicos una forma mucho más sencilla de usar la información. Hemos publicado varios estudios validando nuestro enfoque y esperamos que pronto sean incorporados en el software de los instrumentos disponibles comercialmente para uso clínico generalizado. 

Los pros y contras de las fotos

Siendo los campos visuales y la tomografía de coherencia óptica, tan populares las estereofotografías han tomado un lugar secundario cuando se trata del manejo del glaucoma. Eso se debe en parte a sus limitaciones: en particular, son relativamente difíciles de evaluar. Se necesitan examinadores especializados para juzgar si hay un cambio de una fotografía a otra e incluso, a menudo se presenta escasa concordancia entre examinadores. Otra limitación de las fotos es que no pueden proporcionar una evaluación cuantitativa de las tasas de cambio a lo largo del tiempo. Como resultado, muchos médicos no se molestan en realizar estereofotografías.

Sin embargo, las estereofotografías poseen algunas ventajas importantes. Por una razón, no son muy susceptibles a los cambios tecnológicos. Si se tiene una foto que fue tomada hace 20 años, se puede obtener una nueva fotografía y compararlas. Las fotos proporcionan una manera probada de obtener documentación sobre la apariencia del nervio óptico. Esto no es cierto con tecnología como la tomografía de coherencia óptica, que puede cambiar en pocos años, haciendo difícil o imposible, comparar los actuales exámenes con los anteriores. Otra ventaja de las estereofotografías es que existen cosas que se pueden ver en una fotografía y que son difíciles de ver en un examen por tomografía de coherencia óptica, tales como las hemorragias de la papila óptica.

Por estas razones, creo que sigue siendo importante tomar estereofotografías. Las tomo en mi práctica clínica, aunque no con la misma frecuencia en que realizo tomografías de coherencia óptica. Esto se debe a que una serie de tomografías de coherencia óptica permitirán estimar la tasa de progresión de la enfermedad, algo que no se puede realizar con fotografías. Por lo tanto, no hay necesidad de tomar estereofotografías con la misma frecuencia en que se realizan tomografías de coherencia óptica. No obstante, creo que merece la pena obtenerlas con todos los pacientes, debido a sus otras ventajas.

La mayor ventaja de esta tecnología es la evaluación de las tasas de daño estructural a lo largo del tiempo, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad.

Estrategias para el éxito

En la actualidad, hay varias cosas que los médicos pueden hacer para ayudar a asegurar que se utiliza la información sobre estructura y función de la manera más efectiva:

Si posee tomografía de coherencia óptica, utilícela para evaluar la progresión. Aunque muchos clínicos están usando tomografía de coherencia óptica, algunos solo la utilizan para una evaluación transversal. La mayor ventaja de esta tecnología es la evaluación de las tasas de daño estructural a lo largo del tiempo, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad, así que se puede estimar el riesgo de que el paciente vaya a tener problemas en el futuro. La mayoría de los tomógrafos de coherencia óptica comercialmente disponibles, tienen algoritmos que pueden estimar las tasas de progresión de la enfermedad.

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No se base en una evaluación de riesgo en una sola visita. Los calculadores de riesgo actuales para el glaucoma se han diseñado para la estimación de riesgos basándose en una sola visita, pero se puede obtener una estimación mucho más significativa mediante el seguimiento de los pacientes a lo largo del tiempo. Si se nota el deterioro en las mediciones estructurales, ya sea algo así como en el área del borde o en el espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina, esto nos indica cuál es la tendencia (hemos mostrado que la precisión de la estimación del riesgo de progresión mejora al incorporar información longitudinal a lo largo del tiempo)2.

Sea consciente de que las mediciones estructurales y funcionales pueden discrepar. El hecho de no estar de acuerdo no significa que una esté en lo correcto y la otra esté equivocada. Además, de sus diferentes limitaciones y capacidades, utilizan diferentes escalas de medición. Por ejemplo, los datos del campo visual se obtienen e informan en escala logarítmica; los datos de tomografía de coherencia óptica son calculados en escala lineal. Esta es una fuente de desacuerdo, que también puede provenir del hecho de que la tomografía de coherencia óptica y los campos visuales pueden tener distintos tipos de variabilidad a lo largo de las etapas de la enfermedad. Todo esto significa que a menudo van a estar en desacuerdo o incluso en la mayoría de los casos. Eso no significa que una prueba sea la correcta y la otra esté mal.

La tasa de progresión es clave. Algo que muchos médicos aún no están haciendo, es prestar atención a la tasa de progresión de la enfermedad. No basta con saber que la progresión se ha producido: se necesita saber que tan rápido se está produciendo el deterioro, para que se pueda decidir qué tan agresivamente se debe tratar y con qué frecuencia se necesita controlar al paciente. Un paciente puede estar progresando a un ritmo lento que no va a causar ningún problema en el transcurso de su vida, o podría estar progresando rápidamente, por lo que es muy probable que acabaría incapacitado durante el resto de su vida.

No pierda de vista los puntos fuertes de cada tecnología. Recuerde confiar cada vez más en información como los cambios adquiridos por tomografía de coherencia óptica, siempre que el paciente aún no haya demostrado un defecto en los exámenes del campo visual. Una vez que los defectos comienzan a aparecer en los campos visuales, tanto la información estructural como la funcional se vuelven valiosas. A medida que la enfermedad avanza, la tomografía de coherencia óptica no podrá medir cualquier cambio adicional, así que los campos visuales se convertirán en la mejor herramienta de control.

Considere otros factores de riesgo. La mayoría de los clínicos hacen esto de una manera subjetiva y no muy precisa: si el paciente tiene presión alta y se nota un cambio sospechoso en el campo visual, aquella variación adquiere mayor importancia. Si todo luce bien controlado y se nota un cambio sospechoso del cual no se está seguro, se sabrá que es menos probable que represente un verdadero progreso. Por supuesto, sería útil disponer de algunos algoritmos probados clínicamente para ayudarnos a tomar este tipo de decisiones de manera más objetiva. Publicamos los datos hace un par de años demostrando que es posible crear tales algoritmos,8 pero todavía no se ha traducido en una herramienta que los médicos puedan usar en la práctica cotidiana, algo similar a lo que hicimos cuando desarrollamos una calculadora de riesgos validada, sobre la base de los resultados del estudio sobre el tratamiento de la hipertensión ocular (OHTS).9

Practíquense tantas pruebas como se pueda (en función de la condición del paciente). En general, entre más pruebas se hagan, mejor, porque se obtienen mejores estimaciones de la rapidez con la que los pacientes están cambiando. Por supuesto, existen limitaciones en la cantidad de pruebas que se pueden hacer. No queremos sobrecargar a los pacientes excesivamente llevándolos al consultorio todo el tiempo, y también existen restricciones prácticas, debido a lo limitado de los reembolsos.

En mi práctica, me aseguro de obtener un buen conjunto de pruebas de referencia fiables y luego trato de repetir estas pruebas cada seis meses, durante el seguimiento, aunque puedo adaptar la frecuencia de las pruebas, según el riesgo. Si un paciente corre un riesgo menor, podría considerar tan solo examinarlo. Si el paciente corre un alto riesgo, entonces necesitará pruebas frecuentes, pero esto también dependerá de otros factores, tales como la esperanza de vida. Por ejemplo, un paciente que sea relativamente joven y tenga presiones más altas,  puede necesitar más control. Si se tiene un paciente de 90 años de edad, probablemente no necesitará que le hagan pruebas tan a menudo.

Cuídese de los falsos positivos. Uno de los problemas con tecnologías, como la tomografía de coherencia óptica, es que proporciona una enorme cantidad de información. Si se va a mirar cada parámetro o pieza de información que produce, van a aumentar las posibilidades de obtener un falso positivo y de sacar una conclusión equivocada. Debido a que hay muchas mediciones, uno de ellas será eventualmente anormal o mostrará un cambio, simplemente por casualidad. Es lo que a veces llamamos “enfermedad roja”, donde las impresiones muestran anomalías pero el paciente está bien. Esa es otra ventaja de tener un índice combinado como el que hemos desarrollado. En lugar de tomar decisiones clínicas basadas en impresiones con docenas de parámetros de los cuales no se puede estar seguro de cómo interpretar, se tendría que tener un índice único que integre la información estructural y funcional.

Por ahora, cuando se están buscando signos de progresión, yo diría que es muy importante prestar atención a parámetros como la media global del espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina, que ha demostrado tener muy alta reproducibilidad y precisión para detectar la progresión.10 Por supuesto, tiene algunas limitaciones; la más evidente es que, debido a que es un parámetro global, se podría terminar perdiendo algunos cambios pequeños localizados. Pero es una solución intermedia; si se comienza buscando en áreas muy pequeñas para tratar de detectar estos cambios localizados, hay una buena probabilidad de que se acabará por cometer errores en términos de falsos positivos. Así que tiene sentido prestar atención a los cambios en parámetros globales, como espesor promedio a lo largo del tiempo. Se terminará por identificar a la mayoría de los pacientes que se encuentran en dificultades, con una relativa alta especificidad. Para una tomografía de coherencia óptica de dominio espectral, un cambio en el grosor promedio de más de 5 µm entre pruebas, debería considerarse muy sospechoso, como indicio de un verdadero cambio glaucomatoso. Sin embargo, es muy importante hacer hincapié en que cualquier cambio sospechoso debería ser siempre confirmado por pruebas posteriores.  

Referencias

1. Medeiros FA, Zangwill LM, Bowd C, Mansouri K, Weinreb RN. The structure and function relationship in glaucoma: implications for detection of progression and measurement of rates of change. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012;53:11:6939-46. doi: 10.1167/iovs.12-10345.

Medeiros FA, Lisboa R, LM Liebmann Zangwill, JM, CA, Bowd Girkin C, Weinreb RN. Evaluation of progressive neuroretinal rim loss as a surrogate end point for development of visual field loss in glaucoma. Ophthalmology 2014;121:1:100-9. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.06.026. Epub 2013 Aug 12.

Meira-Freitas D, Lisboa R, Tatham A, Zangwill LM, Weinreb RN, Girkin CA, Liebmann JM, Medeiros FA. Predicting progression in glaucoma suspects with longitudinal estimates of retinal ganglion cell counts. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013;54:6:4174-83. doi: 10.1167/iovs.12-11301.

Miki A, Medeiros FA, Weinreb RN, Jain S, He F, Sharpsten L, Khachatryan N, Hammel N, Liebmann JM, Girkin CA, Sample PA, Zangwill LM. Rates of retinal nerve fiber layer thinning in glaucoma suspect eyes. Ophthalmology 2014;121:7:1350-8. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.01.017. Epub 2014 Mar 13.

Gracitelli CP, Abe RY, Tatham AJ, Rosen PN, Zangwill LM, Boer ER, Weinreb RN, Medeiros FA. Association between progressive retinal nerve fiber layer loss and longitudinal change in quality of life in glaucoma. JAMA Ophthalmol 2015;133:4:384-90. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2014.5319.

Medeiros FA, Lisboa R, Weinreb RN, Girkin CA, Liebmann JM, Zangwill LM. A combined index of structure and function for staging glaucomatous damage. Arch Ophthalmol 2012;130:9:1107-16.
Medeiros FA, Zangwill LM, Anderson DR, JM, CA Girkin Liebmann, RS, Fredette Harwerth MJ, Weinreb RN. Estimating the rate of retinal ganglion cell loss in glaucoma. Am J Ophthalmol 2012;154:5:814-824.e1. doi: 10.1016/j.ajo.2012.04.022. Epub 2012 Jul 27.

Medeiros FA, Zangwill LM, Mansouri K, Lisboa R, Tafreshi A, Weinreb RN. Incorporating risk factors to improve the assessment of rates of glaucomatous progression. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012;53:4:2199-207. doi: 10.1167/iovs.11-8639.

Medeiros FA, Weinreb RN, Sample PA, Gomi CF, Bowd C, Crowston JG, Zangwill LM. Validation of a predictive model to estimate the risk of conversion from ocular hypertension to glaucoma. Arch Ophthalmol 2005;123:10:1351-60.

Leung CK, Chiu V, Weinreb RN, Liu S, Ye C, Yu M, Cheung CY, Lai G, Lam DS. Evaluation of retinal nerve fiber layer progression in glaucoma: a comparison between spectral-domain and time-domain optical coherence tomography. Ophthalmology 2011;118:8:1558-62. doi: 10.1016/j.ophtha.2011.01.026. Epub 2011 Apr 29.

 

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