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Luz Pulsada Intensa Regulada, en el Síndrome de ojo seco.

Nov 24, 2017 11:03:54 AM

Este artículo es un resumen de investigación presentada por los autores durante la Jornada Nacional de Oftalmología de Ecuador, celebrada del 19 al 22 de julio de 2017, en Guayaquil, Ecuador.


A modo introductorio

El Síndrome de ojo seco es uno de los motivos de consulta más frecuentes en Oftalmología, afecta la calidad de vida de cientos de miles de personas en el mundo.1 Cada día son más los pacientes que acuden al especialista para tratar de atenuar los síntomas tan molestos producidos por este síndrome, buscando posibles causas y soluciones a su malestar. En la mayoría de las ocasiones existe coexistencia entre la presencia de ojo seco y otras entidades nosológicas de la superficie ocular, lo cual complica aún más el manejo y resolución de estos casos.2

La recurrencia y elevada frecuencia de los síntomas obliga a estos pacientes al uso continuo de sustitutos lagrimales, e incluso, a variar cada cierto tiempo el medicamento usado, buscando nuevas alternativas para su enfermedad, ya sea indicado por el galeno o por decisión del propio paciente.

A lo largo del desarrollo tecnológico de la especialidad, se han realizado varios intentos por mitigar esta sintomatología y de alguna forma “curar” un cuadro clínico crónico que en no pocas ocasiones se presenta ante los oftalmólogos como el paciente al que “no queremos atender” o que “ya no tiene solución”.

Dentro de estas opciones de tratamiento, para el Síndrome de Ojo seco, causado por disfunción de glándulas de Meibomio (DGM) se encuentra el sistema IPL (Intense Pulsed Light), la cual es una fuente de luz de alta intensidad que emite luz policromática y no coherente en un amplio espectro.3

 

Conceptos generales

Los filtros únicos en el IRPL limitan las longitudes de onda entre 550mm y 1200mm para tratamientos de ojo seco, específico para tratar solo la DGM, que es la causa más común del síndrome del ojo seco. La luz se dirige al tejido de la piel y luego es absorbida por la estructura objetivo, dando como resultado la producción de calor (> 80 ° C), que destruye las lesiones cutáneas pigmentadas. Se pueden seleccionar longitudes de onda apropiadas para objetivos diferentes dependiendo del comportamiento de absorción y de la profundidad de penetración de la luz emitida, y se pueden elegir filtros específicos para limitar la entrega de longitudes de onda a la zona de tratamiento, dando como resultado un suministro térmico selectivo.4,5

El dispositivo IRPL de tercera generación está diseñado específicamente para aplicaciones perioculares con múltiples pulsos de luz esculpidos homogéneamente (E> Eye, E-SWIN, París, Francia), es el único dispositivo IRPL certificado médicamente para tratar la DGM.4-6

Características generales de la tecnología

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 Tecnología E-Eye (E-Swin-Francia), comercializado en Ecuador por SERVICESA.  (Figura 1)

 Figura 1: Tecnología E-Eye con IRPL para tratamiento de Síndrome de Ojo seco por DGM.

Tecnología: IRPL

Área tratada: 7.5 cm2

Dimensiones: 345 x 320 x 440 mm

Peso: 11.5 Kg

Voltaje: 100 - 240 V

Temperatura:  5°C a + 65°C

Certificación: Medical CE, TGA (Australia), WAND (New-Zealand)

Condición que trata: Disfunción de glándulas de Meibomio (DGM)

Longitud de onda: 580 – 1200 nm

Criterios de selección de los casos

Criterios de inclusión

  • Pacientes con Síndrome de Ojo seco por disfunción de las glándulas de Meibomio.
  • Edad mayor de 18 años.
  • Motivación por uso menos frecuente de sustitutos lagrimales.

 

Criterios de exclusión

  • Color de piel negro (grado VI de piel)
  • Uso de medicación que incrementa fotosensibilidad.
  • Diabetes mellitus no compensada.
  • Lesiones de piel activas en zona de tratamiento.
  • Lesiones de la piel por quemadura solar, un mes previo al tratamiento.
  • Historia previa de alergia al sol.
  • Hemofilia, porfiria cutánea tardía.
  • Marcapaso, desfibrilador.

Protocolo de tratamiento en nuestra institución.

  • Limpieza y desinfección de la región de la piel inferior y lateral al globo ocular.
  • Cierre de ambos ojos y colocación de oclusor bilateral.
  • Colocación de gel en zona de tratamiento, desde la piel de región temporal orbitaria, piel inferior a párpados inferiores, incluida la región de la nariz, hasta región contralateral.
  • Aplicación de 5 flash, comenzando en la región nasal interna hasta región temporal, en ambos ojos. (Figura 2)
  • Nivel de energía utilizada: 12,2 J/cm2,posibilidad de incremento de energía según fototipo de piel.

 Figura 2: Aplicación de tratamiento con IRPL.

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  • Remoción de gel de la región de la cara e instilación de Lidocaína (col) (Alcon) 1 gota en ambos ojos.
  • Examen en biomicroscopio anterior y realización de expresión glandular meibomiana, con aplicador estéril, situado en la conjuntiva palpebral en el área de la glándula de Meibomio, mientras se aplica presión en la piel con el dedo índice próximo a la misma glándula a explorar, por 30 segundos.
  • El proceder se repite en ambos ojos, en párpados superior e inferior. El paciente debe mirar en dirección contraria al párpado que se examina. (Figura 3)

Figura 3: Expresión glandular, posterior a tratamiento con IRPL.

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  • Limpieza de bordes palpebrales específicamente de la secreción meibomiana obtenida.
  • Post-procedimiento:

Cristaltears (col) (Poen)1 gota cada 4 horas.

Poenbiotic (col) (Poen) 1 gota cada 4 horas, hasta 5 días posteriores a la sesión.

Ciprodex (ung) (Saval) aplicar 10:00pm, hasta 5 días posteriores a la sesión.

¿Por qué mejoran los pacientes?: Teorías e hipótesis.

La mejoría subjetiva de los pacientes estudiados, obtenida por test de OSDI, manifiesta una disminución de los síntomas por DGM, la cual es una causa común del ojo seco evaporativo, afectando a casi el 70% de la población en algunas partes del mundo.1 Se manifiesta con los síntomas de la superficie ocular: ardor, irritación, agudeza visual fluctuante, ojo rojo, entre otros.7

Es frecuente que estos síntomas, combinados con opciones de tratamiento ineficaces, afecten la calidad de vida de los pacientes. En la DGM, las glándulas pueden estrecharse, existe atrofia de los acinos e hiperqueratinización8. El meibum aumenta en viscosidad, fomentando la proliferación de bacterias comensales. Estas bacterias secretan lipasas que pueden alterar la composición de los lípidos en el meibum, aumentando el nivel de colesterol esterificado (y su punto de fusión), lo que reduce aún más la producción glandular.9-11

Los signos biomicroscópicos de la DGM pueden no ser notorios en el caso de los cuadros obstructivos glandulares, y en otros casos, pueden incluir orificios de la glándula meibomiana obstruidos o tapados, junto con el engrosamiento del margen palpebral, irregularidad, telangiectasia e hiperemia del mismo.12,13

En los pacientes estudiados se observó la solidificación de las secreciones en la expresión de las glándulas en los casos más severos. El tiempo de ruptura de la lágrima se reduce con más frecuencia y la película lagrimal frecuentemente está contaminada por restos endógenos y espuma.11-13 En última instancia, las glándulas meibomianas no secretan una suficiente capa de aceite para la película lagrimal, lo que permite una mayor tasa de evaporación de la capa acuosa subyacente, que a su vez conduce a síntomas de ojo seco e inflamación de la superficie ocular.14,15

El mecanismo por el cual en la DGM los signos y síntomas mejoran después del tratamiento sigue siendo un tema controversial y existen diferentes hipótesis que lo sustentan. Los mecanismos propuestos incluyen la transferencia de calor, lo que suaviza la expresión del meibum.16 Sin embargo, un mecanismo de este tipo solo induciría efectos a corto plazo.17

De acuerdo con el reconocido mecanismo de acción en el tratamiento de la piel en la rosácea sistémica18, es posible que la trombosis de la vasculatura que rodea las glándulas meibomianas pudiera desempeñar un papel en la disminución de la liberación local de mediadores inflamatorios. Además, la carga bacteriana en el margen palpebral y en los anexos oculares podría verse afectada directamente por el IRPL.19

Todos estos mecanismos y/o hipótesis, producen un aumento significativo de la cantidad de lípidos en la superficie de la película lagrimal después del tratamiento, lo que sugiere que el flujo de meibum de las glándulas ha sido facilitado por el tratamiento con IRPL. Los beneficios, además, parecen ser acumulativos, de tal manera que después de un curso de tres tratamientos durante 45 días, se reportan mejorías en los ojos tratados.3-5  

Existe otra posibilidad de que el IRPL tenga el potencial de modificar la producción mitocondrial de especies oxidativas reactivas, que han estado implicadas en el ojo seco.20-23

Han sido documentados otros efectos de IRPL como: fotomodulación24, activación de fibroblastos y síntesis de colágeno25,26, coagulación y necrosis del Demodex,27,28 modulación y secreción de moléculas antinflamatorias29,30, entre otros.

A modo de conclusiones

En la mayoría de los pacientes donde hemos realizado el tratamiento, se obtiene un incremento del Tiempo de ruptura del film lagrimal, después del procedimiento, y mejoría en signos relacionados con las características del borde palpebral, presión aplicada para la expresión glandular y calidad de la misma, lo que evidencia objetivamente la mejoría del Síndrome de Ojo seco. Sería importante para estudios futuros realizar pruebas de eficacia del tratamiento, comparar con otros grupos de pacientes, incluir otras medidas objetivas como la osmolaridad de la lágrima. Además, realizar estudios a largo plazo, fuera del rango de las 3 sesiones de tratamiento.

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Figura 4: Paciente tratado con IRPL, la imagen izquierda obtenida después de la segunda sesión de tratamiento (15 días), donde se aprecia presencia de menisco lagrimal. La imagen derecha, después de la tercera sesión de tratamiento (45 días), destaca la ausencia de hiperemia cilioconjuntival.

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Topics: Revista Digital

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