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Estado actual de la Cirugía de Glaucoma Mínimamente Invasiva (MIGS)

Feb 8, 2018 3:17:05 PM

Las Cirugías de Glaucoma Mínimamente Invasivas (MIGS o microincisionales) apuntan a proveer una reducción de la presión intraocular (PIO) más segura y son menos invasivas que las cirugías tradicionales con la meta de disminuir la dependencia de medicamentos tópicos.

A menudo, este tipo de procedimiento se puede combinar con cirugía de catarata vía facoemulsificación, y en efecto, se han realizado diversos estudios clínicos basados sobre esta combinación. A la fecha, los procedimientos con microdispositivos de derivación ofrecen resultados más modestos que la cirugía tradicional de glaucoma, pero con el beneficio de un perfil de riesgo más seguro. En consecuencia, están indicados, actualmente, para pacientes con diagnóstico de glaucoma leve a moderado. 

Las cuatro principales maneras de abordaje para disminuir la PIO mediante la técnica de MIGS incluyen: aumentar el flujo de humor acuoso trabecular pasando por la malla trabecular yuxtacanalicular, aumentar el flujo uveoescleral vía supracoroidea, reducir la producción de humor acuoso en el cuerpo ciliar o crear una vía de drenaje subconjuntival. Básicamente, la cirugía se divide entre aquella que no crea una bula filtrante, (Trabectome, GATT, Hydrus, y Cypass) y aquellas que crean una bula filtrante (InnFocus y Xen). 

MIGS sin bulas

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TRABECTOME

El sistema del Trabectome (Neomedix, Tustin, CA, USA) se basa en realizar una trabeculotomía mediante un abordaje interno. Fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) desde el 2004 y tiene la marca de la Comunidad Europea (CE) para la aprobación en Europa. Guiados por gonioscopía intraoperatoria, se inserta en la cámara anterior una pieza de mano desechable de calibre 19.5G con una placa de pie aislada que contiene funciones de electrocauterización, irrigación y aspiración, y luego a través de la malla trabecular se inserta en el canal de Schlemm. El dispositivo se mueve a lo largo de la malla trabecular, removiendo una tira de esta y de la pared interna del canal de Schlemm. De este modo, se crea una vía directa de salida del humor acuoso desde la cámara anterior a los canales colectores. Usualmente se tratan de 60° a 120° del ángulo nasal. (Ver Figura 1.)

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ISTENT

El iStent (Glaukos Corporation, Laguna Hills, CA, USA) es un micro-bypass trabecular de primera generación que conecta directamente la cámara anterior con el canal de Schlemm y crea una abertura permanente en el canal de Schlemm. Fue el primer microdispositivo de derivación aprobado por la FDA en el 2012, cuando se combina con la cirugía de cataratas en los EE.UU., y está aprobado por la CE solo y en combinación con la cirugía de cataratas en Europa.

El dispositivo está compuesto por un puente de titanio no ferromagnético, revestido con heparina, de aproximadamente 1x0.3 mm de tamaño, que se conecta en ángulo recto con la porción implantada en el canal, que tiene un extremo final puntiagudo. Viene con un inyector, que es guiado en una herida corneal de por lo menos 1.7 mm de tamaño, y en la cámara anterior bajo viscoelástico oftálmico (OVD). Con la ayuda de una lente de gonioscopía quirúrgica, se implanta en el canal de Schlemm mediante la técnica de deslizamiento lateral que lo inserta permanentemente.

HYDRUS

El Hydrus Microstent (Ivantis, Inc., Irvine, CA, USA) es una estructura abierta de 8 mm de longitud, en forma de media luna, curvada para adaptarse a la forma del canal de Schlemm. Está hecho de nitinol (aleación de níquel-titanio) en el cual tiene una aleación flexible, pero con cierta rigidez y memoria de su propia forma de arco. Esto significa que cuando se deforma, retorna a su forma original después de ser calentado. Utiliza un inyector precargado a través de una incisión corneal clara y se inserta dentro del canal de Schlemm, en el que se extiende a 3 horas de reloj.  No bloquea el ostium del canal colector en la porción posterior del canal de Schlemm porque tiene un diseño de andamio, y tiene una porción de entrada de 1 mm, que reside dentro de la cámara anterior. Cuando no se inserta en una herida corneal de catarata estándar, este también puede insertarse a través de una incisión corneal de 1-1.5mm. Una vez insertada en el canal de Schlemm, puede dilatarse cuatro a cinco veces más que el ancho natural del canal. La razón detrás de la dilatación del canal de Schlemm radica en los hallazgos previos por la cual la PIO elevada causa realmente el colapso del canal, lo que provoca los cambios en la Malla Trabecular y en el canal adyacente de Schlemm. Esta es también el mecanismo de acción de la canaloplastía, la cual ayuda a dilatar el canal de Schlemm; la canaloplastía no ayuda a preservar la conjuntiva y por lo tanto no se discute en esta revisión. 

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GATT

El GATT es otra forma de trabeculotomía ab-interno descrita recientemente en 2014. Esta técnica fue desarrollada por Grover y colaboradores en la Asociación de Glaucoma de Texas y, además, ayuda a preservar la conjuntiva y no utiliza sutura. Se realizan dos paracentesis, una en la región temporal, y la otra en la región superonasal o inferonasal y se inyecta viscoelástico para mantener la estabilidad de la cámara anterior. Se inserta un microcatéter iluminado a través de la paracentesis nasal. Bajo la guía de una lente de gonioscopía, se hace una goniotomía de 1-2 mm en el ángulo nasal de la malla trabecular, utilizando una cuchilla microquirúrgica. Se insertan entonces los fórceps microquirúrgicos en la herida temporal que se utilizan para insertar el microcatéter (iTrack, Ellex, Adelaide, Australia) en la incisión de la goniotomía. Se utilizan fórceps para introducir el catéter circunferencialmente 360°. Una vez que la punta distal del catéter recorre todo el trecho del canal hasta llegar de regreso a la incisión de la goniotomía inicial, esta se puede externalizar a través de la paracentesis temporal. Esto crea los primeros 180° de la trabeculotomía. Entonces la punta proximal del catéter es llevada a la paracentesis temporal, completando la trabeculotomía a 360°. El viscoelástico se elimina por irrigación y aspiración al igual que la sangre y se deja 25% del viscoelástico al final del procedimiento. Cuando se combina con cirugía de catarata, el GATT se realiza primero. 

CYPASS

El microstent supraciliar Cypass apunta al espacio supracoroideo, se le registró con la marca CE de la comunidad europea y, recientemente, fue aprobado por la FDA. El Cypass es un implante de poliamida de 6.35 mm de longitud y 510μm de diámetro externo que crea un conducto permanente entre la cámara anterior y el espacio supraciliar. A lo largo de la longitud del stent hay microagujeros que permiten la salida circunferencial de agua en el espacio supracoroideo y el extremo distal del stent permite la salida longitudinal de fluido. Internamente, el cuello del dispositivo descansa en el ángulo de la cámara anterior. La acetilcolina se inyecta para lograr la miosis y se utiliza viscoelástico para mantener la estabilidad de la cámara. El procedimiento se visualiza usando una lente de gonioscopía. El Cypass se enrosca sobre una guía retráctil del aplicador. A través de una herida de 1.5 mm, la punta no incisional de la guía se inserta y se realiza una disección roma para crear un plano entre el cuerpo ciliar y la esclerótica. El microdispositivo se inserta entonces en el área diseccionada hasta que alcanza el espacio supraciliar, y a continuación, se aplican las características de retención. El viscoelástico se elimina mediante irrigación y aspiración estándar. El posicionamiento del implante podría ser confirmado por la gonioscopía posoperatoria o por un OCT de segmento anterior.

MIGS con bulas

INNFOCUS MICROSHUNT

(Implante de SIBS del Bascom Palmer) 

El InnFocus Microshunt o IMS es un dispositivo que se introduce en el ojo ab-externo a diferencia del XEN que es ab-interno. Está en la etapa final de aprobación por la FDA y tiene registro de la CE. Las características del material llamado SIBS, lo cual abrevia el nombre de la molécula desarrollada por el Dr. Len Pinchuk de la Universidad de Miami, Poli (Estireno- -IsoButileno-Estireno). El material sintético así denominado tiene unas características bioquímicas que lo hacen realmente inerte en el espacio subconjuntival desde el punto de vista inmunológico.  La cadena de carbonos que compone la columna vertebral de la molécula del SIBS está revestida de moléculas de anillos de benceno o hidrógenos lo cual no es reconocido por el sistema inmunológico del cuerpo humano como material foráneo.  Esto a diferencia de los radicales tales como los hidróxidos, sulfuros, o nitrógenos, los cuales efectivamente provocan una reacción inmunológica intensa. 

En vida, el Dr. Francisco Fantes del Bascom Palmer diseñó varios modelos del SIBS para la oftalmología en colaboración con el Ingeniero Biomédico, Jean Marie Parel.  Los diseños originales del IMS llamados “la raya”, “el tubo”, y otros, dieron cabida al diseño actual que tiene la forma de una flecha con longitud de 6.5mm y una luz de 70 micras.  El tubo del IMS comunica el espacio subconjuntival con la cámara anterior causando, de esta forma, un desvío o corto circuito del humor acuoso que obvia el flujo normal a través de la malla trabeculada y el canal de Schlemm hacia los canales colectores.  La simplicidad del IMS ha sido la clave de su éxito ya que es introducido luego de crear una incisión en la conjuntiva muy similar a la que se usa en la trabeculectomía.  Se aplica Mitomicina C durante un período de tres minutos en concentraciones de 0.5mg% en esponjas de merocel. 

Se realizó el estudio del IMS con la aplicación de la Mitomicina C en República Dominicana por los doctores Batlle, Alburquerque, Corona, y Palmberg, donde los resultados fueron impresionantes con bulas en el 100% de los casos durante los primeros dos años y 95% a los cinco años de las inserciones.  El estudio tiene seguimiento a cinco años y en el año 2017, se lanzó el estudio prospectivo auspiciado por la FDA y la empresa InnFocus con unos 200 pacientes en los Estados Unidos. El IMS basado en el material de SIBS, logra presiones promedio de 11.2 mmHg a los cinco años con una eliminación casi completa de los medicamentos antiglaucomatosos.

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XEN

Filtración subconjuntival: stent de gel               

La circulación subconjuntival crea una vía no fisiológica para la extracción acuosa y es la base de las cirugías tradicionales de trabeculectomía y glaucoma de derivación acuosa. El stent de gel XEN (Allergan, EUA) es un dispositivo de gelatina ab-interno bajo investigación, implantado a través de una incisión corneal clara sin disección conjuntival. El stent tiene una longitud de 6 mm y está compuesto por gelatina porcina curada y reticulada con gluteraldehído. El stent sigue la ley de Poiseuille de flujo laminar donde la longitud y el diámetro del tubo controlan la velocidad de flujo. La hipotonía es evitada mediante la resistencia al flujo. Este procedimiento se puede realizar únicamente en ojos que no tienen cicatrices conjuntivales anteriores, y queda por determinar si la atrofia trabecular puede limitar los resultados de la PIO en este tipo de cirugía, aunque el stent de gel XEN ya ha sido aprobado por la CE y la FDA.1

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Dr. Juan F. Batlle
Jefe de Oftalmología Hospital Dr. Elías Santana

El Dr. Juan Francisco Batlle asistió a la escuela de medicina en la Universidad de Duke en Carolina del Norte, Estados Unidos de Norte América. Se graduó con honores Summa Cum Laude. 

Fue aceptado por el Dr. Edward W.D. Norton en la residencia de oftalmología en el Bascom Palmer Eye Institute de la Universidad de Miami, Florida. Durante sus años de formación se destacó como un dedicado investigador de oftalmología, y en el año 1984 se convirtió en el jefe de residentes de dicha institución. 

Dentro del Bascom Palmer, obtuvo tres sub-especialidades: retina y vítreo, oftalmología pediátrica y neuroftalmología. Regresó a Santo Domingo para fundar y desarrollar un centro de asistencia social para los pobres, el Hospital Elías Santana Center. En esta clínica, el Dr. Batlle también creó un programa de capacitación en residencia en oftalmología, que ya ha graduado a 120 residentes y más de 200 técnicos oftálmicos. También fundó el Centro Laser, donde creó una práctica de especialidades múltiples con énfasis especial en cirugía de catarata y refracción, y cirugía vitreorretiniana.

Es un reconocido oftalmólogo que pertenece a diversas sociedades y organizaciones oftálmicas, tanto nacionales como internacionales, como el Cornea Bank de la República Dominicana, el Comité Nacional para la Prevención de la Ceguera y Visión 20/20, donde se ha comprometido en proyectos de prevención para evitar la ceguera curable en América Latina.

Actualmente, es profesor de oftalmología en el Instituto Tecnológico de Santo Domingo, y ha sido el jefe del servicio de oftalmología durante 25 años, en el Hospital Elias Santana.

Biografía

Vinod K, Gedde SJ. Clinical investigation of new glaucoma procedures. Curr Opin Ophthalmol. 2017 Mar;28(2):187-193.

http://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidance/GuidanceDocuments/UCM433165.pdf.

 

Topics: Revista Digital

Dr. Juan F. Batlle

Written by Dr. Juan F. Batlle

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